糖尿病患者对糖尿病足认知度的调查问卷
“糖”友您好，为了更有针对性的为大家普及关于糖尿病足相关的防治知识，特此设计本不记名问卷，所有数据仅用于分析。如果您确诊为Ⅱ型糖尿病且未患糖尿病足，恳请您花费3分钟填写，谢谢！
您的性别
男
女
您的年龄
____________
您的职业劳动强度（活动强度）
轻体力（大部分为坐位工作，比如办公室职员，助理，装配线工人）
中体力（主要是站着或走着工作，比如销售人员，家庭主妇，侍应生，交易员）
重体力（体育运动量较大或重体力休闲活动方式，如农民，运动员，建筑工人）
您的文化程度
文盲
初中及以下
高中及中专
大专及本科
本科以上
您的家庭人均月收入
3000以下
3000-4999
5000以上
10000以上
您的身高和体重
身高（cm） ____________
体重（kg） ____________
您的糖尿病有多少年了
小于5年
5-10年
10年以上
您有无糖尿病家族史
有
无
您的治疗方式
未用药
口服药
胰岛素
口服要联合胰岛素
您有无并发症
无
有
您的睡眠时间
＜3小时
3-5小时
6-8小时
＞8小时
您是否接受过糖尿病并发症相关的教育
是
否
您的居住情况
独居
与伴侣居住
与子女居住
与父母居住
您认为糖负荷后2h血糖的控制目标应该是多少（餐后两小时）
＜6.1 mmol/L
＜7.8 mmol/L
＜10.0 mmol/L
您认为糖尿病患者的饮食原则有哪些（多选）
定时定量
重盐重油
多选低GI食物(GI：升血糖指数）
控制总热量
您认为糖尿病患者主食应占比多少
30％
40％
55％
65％
您是否认为规律运动有益于控制血糖进而预防糖尿病足
是
否
您一般会选择那种袜子
高过膝盖的长袜
浅色纯棉袜
毛边袜
弹力袜
您认为如何修剪指甲是正确的
让指甲紧紧挨着肉
将指甲两侧皆修剪
泡脚后剪平
留长指甲
您认为泡脚水的温度应该多少合适
20℃左右
37℃左右
45℃左右
越烫越好
您认为定期监测血糖的重要性
非常重要
重要
一般
不重要
非常不重要
您认为规律饮食对糖尿病足预防的重要性
非常重要
重要
一般
不重要
非常不重要
您一般从那些方面获取糖尿病相关的营养知识（多选）
营养师
医护人员
电视
网络
周围人
规律运动对糖尿病治疗的重要性
非常重要
重要
一般
不重要
非常不重要
正确选择鞋袜的重要性
非常重要
重要
一般
不重要
非常不重要
糖尿病人自我管理的重要性
非常重要
重要
一般
不重要
非常不重要
您对未来可能出现的并发症是否感到担心
非常担心
担心
一般
平常心乐观
不担心
您是否想参加与糖尿病足相关的营养讲座
非常想
想
一般
不想
非常不想
在过去7天中，您有几天监测了血糖？
____________
在过去7天中，您有几天严格控制主食的摄入？
____________
在过去7天中，您有几天做了30分钟以上的运动？
____________
在过去7天中，您有几天按时吃药（或注射胰岛素）？
____________
在过去7天中，您有几天泡脚？（泡脚是指时长约为5-10分钟）
____________
在过去7天中，您有几天在洗（泡）脚后认真擦干了脚趾间隙?
____________
在过去7天中，您有几天检查了自己的脚？
____________
在过去7天中，您有几天按摩了脚？
____________
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