幼儿园儿童健康信息采集

家长您好：

为了您的孩子可以顺利入园就读，我们需要收集儿童健康基本信息。请您如实填写提交，感谢您的支持配合！

儿童姓名：

____________

儿童性别：

男孩

女孩

儿童出生日期：

日期 ____________

儿童胎次/产次：

头胎

二胎

三胎

其它

儿童出生情况：（可多选）

顺产

剖宫产

双多胎

胎头吸引

产钳

臀位

其他（请说明其它遇到的未在列表里的出生情况）

儿童出生的医院名称：

____________

儿童出生时的：

孕周 ____________

身长（cm） ____________

体重（kg） ____________

儿童听力筛查：

通过

未通过

未筛查

儿童智力筛查：

通过

未通过

未筛查

儿童疾病筛查：

未筛查

检查均阴性

甲低

苯丙酮尿症

其他遗传代谢病（请注明）

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