幽门螺旋杆菌患儿健康状况调查问卷
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患儿的姓名
____________
患儿的性别是？
男
女
患儿的年龄是
1-3岁
11-13岁
4-7岁
14-15岁
8-10岁
16-18岁
您目前所在地区是？
省份
城市
区/县
街道
家庭周围环境
好
较好
一般
差
家庭卫生条件
好
较好
一般
差
饭前便后洗手
无或偶然
经常
每天
共用水杯
无或偶然
经常
每天
饮用生水（未煮开的水）
无或偶然
经常
每天
进食油炸食品
无或偶然
经常
每天
进食辛辣食品
无或偶然
经常
每天
共用餐具
无或偶然
经常
每天
消化性溃疡病史
现有
曾有
无
胃肠道家族史
现有
曾有
无
胃镜检查史
现有
无
曾有
慢性胃炎病史
现有
曾有
无
慢性胆囊炎、胆结石病史
现有
曾有
无
消化道病史
现有
曾有
无
呼吸道病史
现有
曾有
无
心血管病史
现有
曾有
无
自身免疫疾病史
现有
曾有
无
服用抗生素时限
少于1周
1-2周
大于2周
无
近三月反酸、烧心、胃痛、口臭、食欲不振、上腹胀、恶心、打嗝等症状
无或偶然
经常
每天
幽门螺旋杆菌知晓情况
了解
知道
不知道
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