来访人员登记表

您好，非常感谢您参与我们的问卷调查。此次问卷调查为匿名制，不会透露您的隐私。整个问卷调查的题目均无对错之分，请您根据自己的实际情况填写，谢谢您的合作与支持！

日期

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姓名

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身份证号

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联系方式

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体温

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14天内是否达到过中、高风险疫区？

是

否

14天内是否接触过中、高风险疫区人员？

是

否

14天内是否接触过确诊或疑似病例？

是

否

目前健康状况：14天内有无以下症状？

发热

咳嗽

流涕

咽痛

乏力

气促

腹泻

无上述异常症状

来访事由

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