基础信息
姓名 ____________
性别 ____________
残疾证号 ____________
家庭住址 ____________
联系方式 ____________
您的受教育程度（ ）
A.大学及以上（专业）
B.高中或大专（专业）
C.中专或初中
D.小学
E.没上过学
您所参加的医疗保障形式是（ ）
A.享受城镇职工基本五险
B.得到医疗、康复救助
C.城镇居民医疗保险
D.重度残疾人低保
E.费用全部自理
F.其它
您目前的职业状况（ ）
A.残疾人岗位工作
B.失业或待业如果失业是否有就业意愿?
C.公益性岗位
D.打零工
E.个体户
F.已退休
G.其它
您的主要生活来源[可多选]（ ）
A.工资收入
B.经营收入
C.低保
D.家庭供养
E.不定期社会救助
F.其它
您的月收入是_______元。
A.0-500元
B.501-1000元
C.1001-1500元
D.1501-2000元
E.2001元以上
家庭人均月收入是______元。
A.501-1000元
B.1001-1500元
C.1501-2000元
D.2001元以上
以下几项家庭支出请按从多到少排序____________
A.食品
B.衣着及日用品
C.缴纳社会保障
D.医疗
E.住房
F.教育性支出
G.其它_______
您的家庭人口数量？您觉得您与家人的关系如何（ ）
A.很融洽
B.比较融洽
C.一般
D.有点隔阂
E.很少与他人接触
导致您残疾的原因是（ ）
A.遗传或先天
B.疾病
C.工伤
D.意外
E.原因不明
F.其它
您目前生活自理能力如何（ ）
A.完全自理
B.需他人部分帮助
C.完全依赖他人帮助
您现在的生活主要由谁照料（ ）
A.配偶
B.父母亲
C.兄弟姐妹
D.亲戚
E.保姆
F.自理
G.其它
您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]（ ）
住院康复
家庭康复
社区康复
康复机构
定期体检
无
在下列康复需求中，列出您认为最需要。（可多选）
A.身体功能恢复训练指导
B.辅助器具配发
C.康复知识宣传
D.心理辅导
E.生活自理能力训练
F.家庭无障碍改造
G.其它________
在下列社会保障中，列出您认为最需要。（可多选）
A.生活保障
B.医疗康复保障
C.住房保障
D.无障碍环境保障
E.教育保障
F.生活照料服务保障
G.就业保障
H.其它
您日常的文化娱乐活动有哪些[可多选]（ ）是否有特长？
A.读书看报
B.看电视、听广播
C.书法
D.唱歌
E.上网
F.下棋打牌
G.运动健身
H.旅游观光
I.其它
日常生活中，您有机会参与公共活动吗？（ ）如果没有是为什么？
A.根本没机会
B.很少有机会
C.多数有机会
D.完全有机会
当您有负面情绪，如心情郁闷或不开心时，您的排解方式是（ ）[可多选]
A.自己想办法调节情绪
B.向亲人朋友倾诉
D.心理咨询师或其它专业人士
C.无能为力
E.其它
您希望社工为你提供哪些服务？[可多选]
A.入户探访
B.心理辅导
C.手工体验活动
D.文娱活动
E.技能培训
F.无
您对您目前的生活状况的满意程度（ ）
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.非常不满意
您对未来生活的信心（ ）
A.很有信心
B.有一定信心
C.信心不足
D.没有信心
E.不知道