护理文书书写质量核心条目查检表

1.应用医学术语、中医术语，无错别字、漏字、简语，语言表达恰当【多选题】

体温单

2.入院、出院、转入、手术（分娩）、死亡、体重、入院方式、出入量、引流量等内容无缺漏【多选题】

体温单

3.T、P、R、BP记录无缺漏【多选题】

体温单

4.药物或物理降温后体现在体温单上【多选题】

入、出院评估单

5.入院评估单在当班内完成【多选题】

入、出院评估单

6.评估内容真实、准确【多选题】

入、出院评估单

7.辨证施护内容与病情、阳性体征等相符，体现个性化【多选题】

入、出院评估单

8.记录内容无前后矛盾【多选题】

入、出院评估单

9.入院风险（压疮、跌倒、血栓）评估为高危者，勾选相应的预防措施【多选题】

入、出院评估单

10.出院评估记录体现疾病专科指导、养生调护 【多选题】

入、出院评估单

11.出院评估记录完整 【多选题】

护理记录

12.记录反映病情动态变化 【多选题】

护理记录

13.病情变化内容记录及时、客观、准确，体现连续性 【多选题】

护理记录

14.护理措施恰当、可行，体现中医特色 【多选题】

护理记录

15.医嘱的观察内容护理记录有体现 【多选题】

护理记录

16.病情变化、转科有护理记录 【多选题】

护理记录

17.压疮、跌倒、血栓等高风险患者有预防措施记录［记录在护理记录单和（或）风险评估单上］ 【多选题】

护理记录

18.特殊用药及治疗、特殊检查后有观察要点和护理措施记录 【多选题】

护理记录

19.特殊侵入性技术有评估及护理观察记录 【多选题】

护理记录

20.突发事件正确书写护理记录 【多选题】

护理记录

21.同一时间点的护理记录内容与体温单、入出院评估单、转科交接单等护理文书一致 【多选题】

护理记录

22.与其他医疗文件记录相符 【多选题】