动力院景幼儿园返连师生及其同住人核酸检测统计表

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身份

教职工

小一

小二

小三

小四

中一

中二

中三

中四

大

大（艺体室）

离连人员身份

教职工本人姓名

幼儿本人姓名

同住人姓名及关系（比如王大龙爸爸）

教职工或者幼儿性别

男

女

在外地的具体地址（某市某区及具体楼牌号）

____________

返连日期

日期 ____________

在大连的具体地址（某小区或某路及具体楼牌号）

____________

联系手机号码

____________

是否上报社区？

是

否

是否进行核酸检测？

是

否

核酸检测具体日期

日期 ____________

如果核酸检测结果已出，请上传文件

【选择文件】(5MB以内)

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