肇州县教育系统师生外出人员流调表
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类型选择
师生未返回
师生已返回
家庭成员未返回
家庭成员已返回
学段
初中
家庭住址隶属(区-街道)
____________
在庆家庭住址隶属（只填县区）
____________
学校
肇州县新福乡中学
学生/教师姓名
____________
家庭成员身份证号
____________
班级/年级
____________
家庭成员姓名
____________
与学生/教师关系
____________
单位
____________
是否报备单位/社区
已报备社区
已报备单位
未报备社区
未报备单位
身份
学生
在职教职工
外聘教职工
姓名
____________
身份证号
____________
性别
男
女
年龄
____________
教职工信息
教职工
管理
工勤
学生所在年级/教师授课年级
____________
现所在地
省（直辖市） ____________
市 ____________
县/区 ____________
街道/社区 ____________
返肇家庭住址（需精确到小区门牌号或村屯)
____________
联系电话
____________
健康状况
____________
预计返庆时间
日期 ____________
新增日期
日期 ____________
返肇家庭住址（需精确到小区门牌号或村屯)
____________
返肇时间
日期 ____________
返肇前所在地
省（直辖市） ____________
市 ____________
县/区 ____________
街道/社区 ____________
返肇家庭住址（需精确到小区门牌号或村屯)
____________
现家庭住址 （需精确到小区门牌号或村屯)
____________
联系电话
____________
是否报备 （乡镇\社区）
是
否
现是否隔离或健康管理
集中隔离
居家隔离
健康管理
是否进行核酸检测
是
否
是否与确诊病例行动轨迹重叠
是
否
预计返庆方式（自驾/公共出行方式含航班/车次号）
____________
返庆方式（自驾/公共出行方式含航班/车次号）
____________
经停 （是否2小时以上）
是
否
新增日期
日期 ____________
一级网格员
____________
二级网格员
____________
二级网格员联络电话
____________
备注（行动轨迹）
____________
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