荥阳高中师生及家属出入中高风险地区情况调查

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你在新学期所在的年级

二年级

三年级

教职员工及后勤人员

如果是二年级，填写你在一年级时所在班级；

如果是三年级，填写你在暑期补课时的班级；

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姓名

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性别

男

女

联系电话

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身份证号

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目前居住地（具体到小区或村）

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所到中高风险区具体地址（请查看附件中的中高风险地区列表）

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同行人员

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出行方式

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到达中高风险地区时间

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离开中高风险地区时间

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目前处置措施

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是否向社区或村委报备

是

否

核酸检测结果

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