疫情期间中、高风险地区（厦门市、江苏省南京市、湖南省张家界市、河南省郑州市）旅居史排查表（7月17日以来）

各位家长，根据疫情防控需要，教育局即日起到暑假结束前将组织人员对学校进行疫情防控督导，请7月17日以来有到过以下疫情地区的学生，填写下面的登记表。谢谢配合！
填写问卷时间（格式：20210802）
    ____________
班级（例如：初一年3班）
    ____________
姓名
    ____________
类型
学生
职员
教师
联系电话
    ____________
居住地（请填写详细家庭地址）
    ____________
离开晋江日期（多次离开日期用逗号隔开）
    ____________
前往何处中、高风险地区（根据个人情况可多选）
厦门市
郑州市
张家界
南京市
是否返晋
是
否
返晋日期
已返晋，返晋日期
尚未返晋，近期无计划返晋
尚未返晋，计划返晋日期
行程详细记录（包括时间，交通方式，途经地，是否做好个人防护等内容，麻烦大家写详细些，谢谢配合）
    ____________

相关模板

疫情期间中、高风险地区（厦门市、江苏省南京市、湖南省张家界市、河南省郑州市）旅居史排查表（7月17日以来）
中高风险地区排查
莆田市、泉州市、厦门市旅居史排查
假期旅居中高风险地区统计
河南省郑州市通讯运营商营销活动影响力调查
中高风险地区调查表
更多免费模板

11题 | 被引用1次

模板修改
使用此模板创建