填写要求：1、所有空格均为必填项，如无请填“无”；2、如为儿童，电话号码填写监护人电话；3、家庭住址如实填写，具体到门牌号码；4、如4项均填写完毕还有人员要填写时，请单线联系李姣。
姓名
1 ____________
2 ____________
3 ____________
4 ____________
身份证号码
1 ____________
2 ____________
3 ____________
4 ____________
电话号码
1 ____________
2 ____________
3 ____________
4 ____________
家庭住址
1 ____________
2 ____________
3 ____________
4 ____________
旅居史情况
1 ____________
2 ____________
3 ____________
4 ____________
有无症状
1 ____________
2 ____________
3 ____________
4 ____________