临泽实验小学师生核酸检测情况调查表

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姓名

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原班级（教师职工选教职工）

一（1）班

一（2）班

一（3）班

二（1）班

二（2）班

二（3）班

三（1）班

三（2）班

三（3）班

三（4）班

四（1）班

四（2）班

四（3）班

四（4）班

五（1）班

五（2）班

五（3）班

六（1）班

六（2）班

六（3）班

六（4）班

教职工

本人是否参加第一轮核酸检测

是

否

直系亲属（爷爷奶奶爸爸妈妈兄妹居住在一起的）已参加第一轮核酸检测人数

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