2021年疫情防控之里黄幼儿园师生员工暑期活动轨迹排查问卷调查

班级

姓名

身份类别

身份证号

联系电话

年龄

户籍地（详细地址：按照户口簿上填写）

居住地（详细填写，具体例如：东营路）

健康码情况

健康情况（是否有发烧、咳嗽等情况）

暑期是否有外出

外出时间（例如：0806，无外出则填“无”）

回玉时间（例如：0821，无外出则填“在玉环”，不回玉环则填“不回玉环”）

是否经过或滞留中高风险地区

是否是密切接触者或次密接触者