请填写以下内容
社区医院名称是？ 区 街道 社区 ____________
辖区居民人口数大约为 ____________
曾与教学医院的合作方式？（可多选）
A.定向转诊
B.工作站
C.义诊活动
D.交流进修
E.专业讲课
F.实操培训
G.其他
H.*请务必勾选本项，并写明最常用的合作方式
希望今后与教学医院的采取更多何种合作方式？（可多选）
A.定向转诊
B.工作站
C.义诊活动
D.交流进修
E.专业讲课
F.实操培训
G.其他
H.*请务必勾选本项，并写明最希望的合作方式
最近一年社区眼科门诊病人最常见的病种类型是？（可多选）
A.眼外伤
B.角膜病
C.白内障
D.青光眼
E.眼底病
F.视神经病
G.葡萄膜疾病
H.眼肿瘤
I.屈光不正
J.小儿斜弱视
K.眼睑疾病
L.眼整形
M.眼眶病
N.泪器病
O.眼表/干眼症P.结膜病
Q.全身疾病引起的眼病
*请务必勾选本项，并写明选项中的TOP 3
最近一年转诊上级医院眼科病人最常见的病种类型是？（可多选）
A.眼外伤
B.角膜病
C.白内障
D.青光眼
E.眼底病
F.视神经病
G.葡萄膜疾病
H.眼肿瘤
I.屈光不正
J.小儿斜弱视
K.眼睑疾病
L.眼整形
M.眼眶病
N.泪器病
O.眼表/干眼症P.结膜病
Q.全身疾病引起的眼病
*请务必勾选本项，并写明选项中的TOP 3
在社区医疗活动中，您最常需要对患者进行仔细宣教哪方面的眼科疾病？（可多选）
A.眼外伤
B.角膜病
C.白内障
D.青光眼
E.眼底病
F.视神经病
G.葡萄膜疾病
H.眼肿瘤
I.屈光不正
J.小儿斜弱视
K.眼睑疾病
L.眼整形
M.眼眶病
N.泪器病
O.眼表/干眼症P.结膜病
Q.全身疾病引起的眼病
*请务必勾选本项，并写明选项中的TOP 3
希望教学医院在基层医院加强哪方面眼科疾病的学术交流？（可多选）
A.眼外伤
B.角膜病
C.白内障
D.青光眼
E.眼底病
F.视神经病
G.葡萄膜疾病
H.眼肿瘤
I.屈光不正
J.小儿斜弱视
K.眼睑疾病
L.眼整形
M.眼眶病
N.泪器病
O.眼表/干眼症P.结膜病
Q.全身疾病引起的眼病
*请务必勾选本项，并写明选项中的TOP 3
目前院内配置的眼科专科仪器有？（可多选）
A.裂隙灯
B.直接检眼镜
C.前置镜或三面镜
D.视力表
E.自动验光仪（台式/手持式）
F.眼压计（非接触NCT/手持式iCare）
G.眼部A超
H.眼部B超
I.眼前节照相
J.眼底照相
K.眼底OCT
L.生物测量仪
M.其他仪器请补充
眼科检查报告由谁写？
A.社区医生
B.上级医院医生
C.社区技术员
D.AI智能诊断
院内配备的眼科药物有？（可多选，请写出药物名称 备注国产或进口）
A.散瞳药：如美多丽、复方托吡卡胺
B.表面麻醉药：如爱尔凯因
C.局部滴眼用抗生素：如国产左氧氟沙星、进口左氧氟沙星
D.局部滴眼用非甾体类抗炎药：
E.局部滴眼用糖皮质激素类药物：如典舒、典必殊、氟美童0.1%0.02%滴眼液或眼膏
F.局部滴眼用抗过敏类药物：
G.人工泪液：如爱丽0.1%0.3%
H.白内障眼药：如卡林优、白内停、莎普爱思
I.青光眼用药：如、毛果
J.眼科口服西药：
K.眼科中成药：
L.其他请补充
院内开展的眼科治疗或手术项目有？（可多选）
A.干眼治疗仪
B.泪道冲洗/探通
C.拔倒睫
D.麦粒肿切排/霰粒肿切除
F.其他
社区平均每天接诊的人数？
A.10-20人
B.20-30人
C.30-40人
D.40-50人
E.50人以上
社区平均每天接诊眼科的人数？
A. 0-10人
B.10-20人
C.20-30人
D.30-40人
社区每天接诊眼科病人的平均年龄段？（可多选）
A.20岁以下
B.20-40岁
C.40-60岁
D.60岁以上
平均一年院内组织几次眼科相关培训？可填写次数
A.0次
B.1次
C.2次
D.3次及以上
E.填写次数
平均一年上级医院组织几次眼科义诊？可填写次数
A.0次
B.1次
C.2次
D.3次及以上
E.填写次数
平均每年院内每位眼科医生参与省级及以上专业会议次数？可填写次数
A.0次
B.1次
C.2次
D.3次及以上
E.填写次数
希望上级医院组织眼科培训或义诊的频率？
A.每月1次
B.3月1次
C.半年1次
D.1年1次