2. 您的年龄是 *
40-44
45-49
50-54
55-60
其他
选项6
3. 您是否会听着音乐、视频或广播等某种声音入睡: *
4. 您每天平均使用手机通讯（包括微信、QQ等通讯方式）的特点是: *
通话次数≥5次，每次通话时间30分钟以上
通话次数≥5次,每次通话时间30分钟以内
通话次数5次，每次通话时间30分钟以上
通话次数5次，每次通话时间30分钟以内
5. 您是否在以下场所工作过或目前仍在工作 *
建筑工地
服装纺织厂
机械加工厂
家具木器厂
冶炼厂
印刷印染厂
无或其他工作场所
6. 您是否从事过以下工作 *
交警
服装加工者
木工
车工（各种机械加工）
炉前工
厨师
无或其他工作
13. 您是否患有以下疾病? *
有过耳病史(如中耳炎)
有过慢性病史(如糖尿病、高血压)
应用耳毒性药物(如利尿药)
没有，健康得很
14. 您的家族里面是否有听力障碍患者（不包括老年性耳聋） *
17. 若您有佩戴助听器，您的助听器款式是以下哪种形式
21. 您的助听器自初次买来以后给专业人士调整的次数