商外中学部教师居家隔离情况调查表
如实填写自己居家情况和行程轨迹，此项调查将会与行程大数据相关联，请各位教师认真填写，虚报瞒报后果自负！！
教师所属年级
姓名
8月6日以后自己及家人是否去过商丘市第一人民医院
自己及家人是否到过以下22个高风险地区
家庭地址
教师签名
请在此处签名
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