幽门螺杆菌根除治疗后调查问卷

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姓名
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性别
年龄
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联系方式
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开始服用根除幽门螺杆菌药物的日期
日期    ____________
治疗后复查幽门螺杆菌的日期?(13碳呼气试验/14碳呼气试验)
日期    ____________
13碳呼气试验/14碳呼气试验复查结果
阴性
阳性
复查呼气试验前2周是否服用抑酸药(xx拉唑,如雷贝拉唑、奥美拉唑、埃索美拉唑等)?
复查呼气试验前2周是否服用抗生素(消炎药,如青霉素、头孢类,xx沙星,xx硝唑,阿莫西林等)?
是否遵照医嘱按时按量服用根除幽门螺杆菌的药物?
是否严格按照医嘱分餐前、餐后服药?
服药期间有什么不良反应?
反酸
嗳气(打嗝)
恶心
呕吐
腹痛
腹胀
腹泻
口苦
乏力
头晕/头昏
皮疹/皮肤瘙痒
失眠
其他
服用完药物后原来的胃肠道症状
减轻
消失
无明显改善
加重
目前有什么胃肠道症状?
反酸
烧心(灼热/嘈杂不适)
恶心
呕吐
腹痛
腹泻
腹胀
口苦
乏力
头昏/头晕
口腔异味(口臭)
食欲不振
早饱
便秘
黑便
其他
呼气试验复查结果(选填一项即可)
13碳呼气试验    ____________
14碳呼气试验    ____________
家庭成员中是否有人感染?
不详
根除治疗前后1个月内是否服用其他药物?
请备注服用什么药物?
是否治疗
根除效果
根除成功
根除失败
不详

19题 | 被引用2次

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