心理公益咨询免责协议

1. 咨询师与本公益项目的来访者双方,基于平等自愿和互相尊重的原则,签订本协议。
2. 本项目致力于为需要心理协助的人提供心理咨询,但不提供专业医疗建议。
3. 来访者在心理咨询过程之前、之中、之后的任何民事责任和刑事责任,无论其为受害者还是加害者,均与咨询师无关。
4. 来访者在心理咨询过程之前、之中、之后的任何自伤自害行为,均与咨询师无关。
5. 未成年人来访者咨询,须有监护人陪同。
6. 未尽事宜,双方本着谅解精神,争取协商解决。
本人已阅读并同意以上协议
同意
来访者姓名
    ____________
来访者性别
年龄
    ____________
职业
    ____________
问题描述(在哪方面,遇到了什么样的问题?)
    ____________
手机
    ____________
来访者自我心理评估(满分是10分)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________

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