青岛市即墨区北附实验幼儿园新生报名信息表

请您如实填报以下信息

幼儿姓名

____________

性别

男

女

出生日期

____________

身份证号

____________

血型

____________

家庭住址（详细到门牌号）

____________

户口所在地

____________

出生所在地

____________

籍贯

____________

户口性质

农业户口

非农业户口

是否独生子女

是

否

是否进城务工人员子女

是

否

是否留守儿童

是

否

有无以下病史（如因故意隐瞒而出现任何问题，后果自负）

脱臼骨折

过敏

癫痫

高热惊厥

传染病

自闭症

多动症

抽动症

监护人父亲姓名

____________

身份证号

____________

手机

____________

监护人母亲姓名

____________

身份证号

____________

手机

____________

20题 | 被引用6次

模板修改

使用此模板创建