中山市神湾育才学校新生入学结核病调查表

为进一步加强学校肺结核防控工作,根据市文件要求,所有新生入学时须配合填写《学校新生入学结核病调查表》,请您如实填写。
班级
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姓名
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性别
你及你的家人是否有结核病密切接触史?
你是否有咳嗽、咳嗽超过2周,咯血或血痰等肺结核主要症状?(具有以上任何一项症状者为肺结核的可疑症状者)
你是否有胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等肺结核患者常见症状?
我承诺我及我的家人没有上述肺结核症状,:
承诺人(家长签名)    ____________
日期    ____________
备注:请有肺结核患者密切接触史或可疑症状的学生,到学校领取《新生入学结核病健康体检告知书》到卫健局公告的有资质医疗机构进行结核菌皮肤试验(PPD)检测,并在开学报到时将“中山市新生入学结核病健康体检报告单”给校医登记。

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