不良反应（过敏）调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

店面、柜台名称（选填）

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请填写以下信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

顾客过敏时用到的产品（简称即可）

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使用时是否多款同时使用还是每次只用一款？

多款

一款

护理时是否有混搭其他非精油类产品，如有写一下名称？

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护理时是否有混搭其他非精油类产品，如有写一下名称？

无

有

单次的使用量大概多少？或者一瓶大概用多少次？

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顾客使用产品时，是否在生理期？

是

否

开始使用日期

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过敏开始发生日期

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请对顾客过敏部位及出现症状进行简单描述

过敏部位 ____________

出现症状 ____________

顾客出现的症状，目前是否已好转

未停用，好转

未停用，未好转

已停用，好转

已停用，未好转

同样产品，顾客再次使用是否出现同样反应

重新出现不良反应

不再出现

未再使用

联系方式（选填）

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