尚义县城乡居民佩戴口罩情况调查问卷
广大城乡居民:
疫情防控,做好个人防护是关键。按照尚义县疫情防控工作领导小组安排,对城乡居民佩戴口罩情况进行抽样调查,请您如实填写下列问题。
您的家庭住址(两项中选填其中一项)
县城内居民填住宅小区名称 ____________
县城外居民填乡(镇)名称 ____________
您的性别
男
女
您的年龄
18岁以下
18-45岁
45岁以上
您外出是否经常佩戴口罩
是
否
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