您好！本问卷主要是为了了解幼儿入园分离焦虑的情况，感谢您在百忙之中参与调查，所有获得的信息仅用于研究分析，答案无谓好坏，请您按照真实情况作答即可，本问卷不会泄露您的个人隐私，您大可安心作答，您的答案非常重要，谢谢您的合作！
2.您的年龄（ ）
A.20岁-30岁（包括20岁不包括30岁）
B.30岁-40岁（包括30岁不包括40岁）
C.40岁及其以上
3.您的孩子的年龄（ ）
A.3岁及以下
B.3岁-4岁（包括4岁）
C.4岁-5岁（包括5岁）
D.5岁-6岁（包括6岁）
E.6岁以上
6.您每一周能够陪孩子的时间有多少( )
A.每天
B.周六周日
C.一天
D.三个小时
E.其他:
8.孩子经常和谁在一起( )
A.爸爸
B.妈妈
C.爷爷
D.奶奶
E.姥姥
F.姥爷
G.其他
9.孩子对谁的依赖性更大( )
A.爸爸
B.妈妈
C.爷爷
D.奶奶
E.姥姥
F.姥爷
G.其他
10. 在孩子有需求的时候谁会更加尽可能的满足孩子( )
A.爸爸
B.妈妈
C.爷爷
D.奶奶
E.姥姥
F.姥爷
G.其他
11.孩子的性格是什么样的( )
A.开朗活泼，比较外向
B.不喜欢说话，比较内向
C.时而活泼，时而文静
D.其他
以下题目请选择最符合实际情况的数字，其中1代表非常符合，2代表比较符合，3代表一般，4代表不符合，5代表非常不符合
15. 您认为孩子出现分离焦虑是和缺乏安全感有关系么( )
18. 您认为孩子的分离焦虑是可以自己化解的( )
19. 您会担心幼儿园孩子多教师而忽略您的孩子么( )
20. 您认为在幼儿出现分离焦虑时应经常与老师沟通么( )
21. 您认为您的孩子多久能够适应幼儿园的生活( )
A .一周
B.两周
C.一个月
D.一个月到三个月
E.其他
22. 您是怎么判断孩子是否适应了幼儿园的生活( )
A.早上上幼儿园不哭闹主动的想去幼儿园，
B.愿意和小朋友玩耍回家开始
C.主动的和家长说幼儿园发生的事
D.其他
23. 您认为帮助孩子适应幼儿园教师应该做些什么( )
A.教师每天都给幼儿热情的拥抱
B.设置一些幼儿感兴趣的活动
C.家长与教师多进行沟通
D.其他:
24. 您更关注孩子的哪些方面( )
A.心理健康
B.自理能力
C.生活饮食
D.睡眠品德
E.知识
F.其他
行为问题，影响因素 以下题目请选择最符合实际情况的选项。
25. 孩子的自理能力强么( )
A.很强
B.较强
C.一般
D.较弱
E.非常弱
26. 您的孩子在看见熟人时的表现( )
A.开心热情的打招呼
B.需要家长告诉才回去做
C.没什么反应
D.害怕胆小
27. 您的孩子在面对陌生人和环境的表现( )
A.好奇
B.愿意与人交流
C.没什么反应
D.紧张害怕
28. 您的孩子入园时出现了分离焦虑的情况么（分离焦虑的表现:哭闹 离不开人 不想去幼儿园等）( )
A.出现了，但不严重
B.出现了，并且很严重
C.没出现
29. 您的孩子出现分离焦虑的行为是什么( )
A.说上幼儿园就会哭
B.早上不愿意起来
C.家长说什么都不听
D.按照自己的想法做事
E.其他
30. 孩子这种情况是出现在什么时候( )
A.一直没有
B.刚入园过了
C.一段时间以后出现
31. 这种现象持续了多久( )
A.几天
B.一周
C.两周
D.一个月以内
E.一个月以上
32. 您认为孩子产生这种现象的原因( )
A.缺乏安全感
B.不想上学
C.从来没有和家长长时间分开
D.对于新的环境不适应
E.其他:
33. 您的孩子如果出现的分离焦虑第一天比二天更严重么( )
A.
是
B.
否
34.
您的孩子从幼儿园回家后会更黏你么(
A.是
B.否
C.没什么变化
35. 在孩子出现分离焦虑时您认为可以采用的最好的方式是( )
A.教师对其进行教育影响与幼儿玩耍
B.家长自己进行教育
C.自己缓解
D.其他
如果你的孩子早上哭着喊着说不想去幼儿园您会怎么办?
38.您有什么对于幼儿园或幼儿不了解或不懂的地方?