路桥托育机构婴幼儿健康信息表-调查问卷模板-问卷网

婴幼儿姓名：

____________

监护人签字：

____________

根据上级通知，8月16日起，师生员工非必要不离开台州，离台州的要在8月15日前返回，做好14天自我健康管理，以免影响正常开园。现请各位家长如实填写健康信息表，如有隐瞒不报，出现不良后果，将由监护人承担相关责任。

如果 婴幼儿 健康状况不符合 入园 条件，请及时联系 托育机构 ！

1.请勾选您的健康码状况（请在对应括号内打“√”）：

黄色

绿色

红色

2.请填报近14天行程：

日期：8月17日

到达或途经地级市

____________

日期：8月18日

到达或途经地级市

____________

日期：8月19日

到达或途经地级市

____________

日期：8月20日

到达或途经地级市

____________

日期：8月21日

到达或途经地级市

____________

日期：8月22日

到达或途经地级市

____________

日期：8月23日

到达或途经地级市

____________

日期：8月24日

到达或途经地级市

____________

日期：8月25日

到达或途经地级市

____________

日期：8月26日

到达或途经地级市

____________

日期：8月27日

到达或途经地级市

____________

日期：8月28日

到达或途经地级市

____________

日期：8月29日

到达或途经地级市

____________

日期：8月30日

到达或途经地级市

____________

3.如果是8月15日后返回台州的学生，请提供返回后的核酸检测报告单。

台州市路桥区婴幼儿托育服务指导中心

2021年8月16日

路桥托育机构婴幼儿健康信息表

相关模板