浙江省住院病历评分标准（2021版)考核试题-调查问卷模板-问卷网

多选题：

1.关于首页填写规范，哪项属于单项否决？

A.主诊断填写错误

B.主要手术、操作填写错误

C.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）

D.未在出院后24小时内完成

E.入院时病情填写不正确

2.关于首次病程录的书写，哪项属于单项否决？

A.未归纳出病例特点

B.诊疗组长未签字

C.复制现病史内容

D.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体

E.缺五大评估及宗教评估等相关评估内容的处理意见

3.关于五大评估包括：

A.VTE风险评估

B.心理评估

C.疼痛评估

D.营养评估

E.康复评估

4.关于查房记录，正确的是：

A.主治以上职称医师首次查房记录未在48小时内完成扣5分

B.每周至少2次副高以上医师（或医疗组长）查房，至少3次主治医师（缺主治的上级医师可代替）

C.重要辅助检查应有医嘱、报告，对异常检查结果应及时分析和记录、处理措施、效果观察

D.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决

E.修正、补充诊断应及时在病程录中记录相应的依据

5.关于日常病程记录，哪些正确：

A.缺危急值处理记录单项否决

B.缺放化疗、康复治疗等治疗记录单扣5分

C.严重违反抗菌药物使用原则单项否决

D.缺交接班记录（变更医疗组长）、转科记录、阶段小结扣5分

E.诊疗方案制定或改变时，应有诊疗组长签字

6.关于围手术期相关记录的书写要求，以下哪项内容是正确的？

A.手术应当在术后24小时内完成，主刀书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名

B.术前讨论、术前主刀查房、术前小结缺失任一项记录扣5分

C.在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字

D.麻醉相关记录除知情同意书外其余缺失任一项记录扣5分

E.术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣2～5分

7.关于出院录及死亡记录的规范包括以下哪些内容？

A.出院录应当在患者出院后24小时内或离院时完成

B.出院带药应有具体药名

C.死亡讨论在患者死亡一周内完成

D.出院录需由上级医师（主治及以上）签名

E.死亡记录由科主任主持

8.关于知情同意，下列哪项是正确的？

A.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字

B.告知要点包括患方病情、诊断、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案等内容

C.入院后诊断治疗与病情有重大变化，应有相关知情告知的记录，病危（重）者要及时发病危（重）通知，要有患方的签字及时间

D.入院72小时内应有病情沟通谈话记录，手术患者72小时内手术的，手术知情同意可视为72小时内谈话记录

E.术中病情与术前了解的不同或要改变手术方式，不需要再告知被授权人取得同意后方可施行新术式

9.下列哪项为扣5分项目？

A.入院录未在24小时内完成

B.首程未在8小时内完成

C.缺有创诊疗操作记录

D.无输血前化验检查及输血医嘱

E.主治以上职称医师首次查房记录未在48小时内完成

10.下列哪项为单否项目？

A.病历资料缺失或误归入

B.严重违规使用上级或他人账号记录

C.不合理复制或因复制导致严重错误

D.自动出院、选择或放弃抢救措施的患者或代理人未签署意见及签字

E.手术患者72小时内未实施手术的，需行72小时内病情告知

姓名

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终身码

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联系方式

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浙江省住院病历评分标准（2021版)考核试题

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