请您选择您所在的医院级别：
三级甲等医院
三级乙等医院
三级丙等医院
二级医院
一级医院
请您选择您所在的科室：
心内科
心外科
急诊
重症监护室ICU
CCU
呼吸内科
全科
中医综合科
普内科
其他
您平均每周出门诊的天数为：_______天【填写阿拉伯数字】
您平均每周接诊的门诊总患者量为：_______【填写阿拉伯数字】
您平均每周收治入院的患者量为：_______【填写阿拉伯数字】
根据您目前的患者组成，100个冠心病、心衰患者中，您接诊的以下疾病类型患者量是多少？其中处方硝酸酯类药物的比例分别是多少？【填写阿拉伯数字】
| | 患者量（填写阿拉伯数字） | 处方硝酸酯类药物的人数 |
| 矩阵行1 | ____________ | ____________ |
| 矩阵行2 | ____________ | ____________ |
| 矩阵行3 | ____________ | ____________ |
| 矩阵行4 | ____________ | ____________ |
| 矩阵行5 | ____________ | ____________ |
| 矩阵行6 | ____________ | ____________ |
请问您是否可以在医院门诊、住院电子处方系统中处方下列药物（不考虑医院短暂断药的情况）？
异舒吉®针剂（硝酸异山梨酯注射液）
鲁南欣康®（单硝酸异山梨酯注射液）
爱倍®（硝酸异山梨酯注射液）
硝酸甘油注射液
瑞科喜（注射用尼可地尔）
瑞立喜（注射用硝酸异山梨酯）
异乐定®（单硝酸异山梨酯缓释胶囊（Ⅳ））
鲁南欣康®（单硝酸异山梨酯片）
依姆多®（单硝酸异山梨酯缓释片）
喜格迈（尼可地尔片）
齐鲁制药（单硝酸异山梨酯缓释片）
硝酸甘油片
耐较咛®（硝酸甘油舌下片）
异舒吉®喷雾（硝酸异山梨酯喷雾剂）
益欣保®（硝酸甘油气雾剂）
可安®宽胸气雾剂
心痛舒喷雾剂
请问您在患者处方硝酸酯类药物时，以下哪些是您的考虑因素？
药物起效速度
药物疗效持续时间
药物使用方便性
用药依从性
药物副作用/安全性
耐药性
药物价格
医保
是否为原研药品
是否为基药
是否为带量采购中标产品
医院是否有药
其他，请注明
您一般会针对下列哪些患者使用硝酸酯药物进行静脉治疗：
不稳定型心绞痛
急性心肌梗死
急性左心衰竭
急性冠脉综合征合并左心衰
PCI/CABG围手术期
其他
您一般会针对下列哪些患者使用口服硝酸酯药物治疗：
稳定型心绞痛
慢性充血性心衰
PCI/CABG围手术期
其他
您一般会推荐下列哪些患者使用速效硝酸酯（舌下含服或喷雾剂）治疗：
冠心病急性发作患者
急性左心衰患者
冠心病、心衰患者运动前
出现心绞痛发作先兆症状或存在诱发心绞痛危险因素
其他
您认为PCI/CABG围手术期可以使用硝酸酯类药物的时机是：
术前静脉滴注
术前静脉推注
术中静脉滴注
术中静脉推注
术后静脉输注
术后长期口服
其他
请问您对于异舒吉®针剂（硝酸异山梨酯注射液）目前在冠心病&心衰患者中的使用状态更接近以下哪种？
没有使用过，且不太了解
没有使用过，但有一定了解
偶尔碰到合适的患者会处方
在某一类型患者人群里面，这个药比较常用
在治疗某一类型患者时，我会首选这个药
请问您对于异乐定®（单硝酸异山梨酯缓释胶囊（Ⅳ））目前在冠心病&心衰患者中的使用状态更接近以下哪种？
没有使用过，且不太了解
没有使用过，但有一定了解
偶尔碰到合适的患者会处方
在某一类型患者人群里面，这个药比较常用
在治疗某一类型患者时，我会首选这个药
请问您对于异舒吉®喷雾剂（硝酸异山梨酯喷雾剂）目前在冠心病&心衰患者中的使用状态更接近以下哪种？
没有使用过，且不太了解
没有使用过，但有一定了解
偶尔碰到合适的患者会处方
在某一类型患者人群里面，这个药比较常用
在治疗某一类型患者时，我会首选这个药
请您用1-10分评价您向“急性冠脉综合征、急性心衰、需行PCI/CABG手术患者”推荐处方以下产品的意愿。
| | 推荐意愿打分 |
| 矩阵行1 | ____________ |
| 矩阵行2 | ____________ |
| 矩阵行3 | ____________ |
| 矩阵行4 | ____________ |
| 矩阵行5 | ____________ |
请您用1-10分评价您向“慢性冠脉综合征、慢性心衰、PCI/CABG术后患者”推荐处方以下产品的意愿。
| | 推荐意愿打分 |
| 矩阵行1 | ____________ |
| 矩阵行2 | ____________ |
| 矩阵行3 | ____________ |
| 矩阵行4 | ____________ |
请您用1-10分评价您向“冠心病、心衰急救或预防患者”推荐处方以下产品的意愿。
| | 推荐意愿打分 |
| 矩阵行1 | ____________ |
| 矩阵行2 | ____________ |
| 矩阵行3 | ____________ |
| 矩阵行4 | ____________ |
| 矩阵行5 | ____________ |
| 矩阵行6 | ____________ |
以下产品信息对您为急性冠冠心病、急性心衰患者处方药物时的影响力如何？请您进行打分
| | 请打分 |
| 矩阵行1 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 矩阵行2 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 矩阵行3 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 矩阵行4 | ★ ★ ★ ★ ★ |
请问以下产品信息对您为慢性冠脉综合征、慢性心衰患者处方药物时的影响力如何？请您进行打分
| | 请打分 |
| 矩阵行1 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 矩阵行2 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 矩阵行3 | ★ ★ ★ ★ ★ |
请问以下产品信息对您为PCI/CABG手术患者处方药物时的影响力如何？请您进行打分
| | 请打分 |
| 矩阵行1 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 矩阵行2 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 矩阵行3 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 矩阵行4 | ★ ★ ★ ★ ★ |
请问以下产品信息对您为冠心病、心衰急救或预防患者处方药物时的影响力如何？请您进行打分
| | 请打分 |
| 矩阵行1 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 矩阵行2 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 矩阵行3 | ★ ★ ★ ★ ★ |
请按您需求对以下资源的优先级进行排序
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