正心社会工作服务中心-“心灵驿站”课程需求调查问卷

你的姓名

你的性别

你的年龄

学校与学年（如有，请说明你就读的科系）

诊断疾病名称（加上，请简略说明最新康复情况。比如是否还在用药、做康复治疗等）

我觉得自己对复学很有信心

对于复学，我充满期待，感觉兴奋

我有信心可以在学校或生活里找到支持和协助

你希望在学校里能增加一个什么样的支持或协助？（比如学校老师理解我的处境、体谅我）

你希望在家里或生活中能增加一个什么样的支持或协助？（比如父母花多点时间陪伴我、与我沟通交流）

你会担心、焦虑自己跟不上学业吗？

你会担心、害怕跟你的老师谈话、沟通吗？

你会担心、害怕交朋友吗？

对于复学，你还担心、害怕什么？（请具体说明）

我经常睡眠不足、睡眠质量不好

当我紧张、焦虑、恐慌、担忧时，身体有以下的感觉或症状 （多选题）

你认为自己面对复学而产生焦虑、担心、害怕、恐慌等负面情绪的主要原因是什么？

你期待通过这个“心灵驿站”课程学习到什么、获得什么、得到什么帮助？