老年人健康及生活状态调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
请问您的性别?
A.男
B.女
请问您的年龄属于以下哪个范围?
A.51~60岁
B.61~70岁
C.70岁以上
请问您的教育水平属于以下哪一种情况?
A.硕士及以上
B.大学本科、专科
C.高中、中专、技校、职高
D.初中及以下
您的居住地在哪里
    ____________
您的家庭人口数是?
A.3
B.4
C.5
D.6
E.6人以上
您的婚姻状况是?
A.已婚
B.离婚
C.丧偶
D.未婚
目前是谁来提供您的日常照料?(可多选)
A.自己
B.老伴
C.子女
D.亲戚好友
E.社区机构
F.其他
您的子女给您提供的主要帮助?(可多选)
A.洗衣做饭
B.打扫卫生
C.聊天交谈
D.帮助购物
E.陪同看病
F.文化娱乐
G.其他
您的身体健康状况如何?
A.很好
B.比较好
C.一般
D.比较差
E.很差
您的身体健康状况对于您生活的影响?
A.没有影响
B.有一些影响
C.很大影响
您与邻里的关系如何?
A.融洽
B.普通
C.疏远
您平常参加什么样的娱乐活动?(可多选)
A:聊天
B:打牌、打麻将、下棋
C:看电视、报纸杂志
D:健身
E:跳舞、唱歌
F:其他
您平常是否注意自己的身体健康?
A.经常关注
B.偶尔关注
C.从不关注
您多久参加一次体育锻炼?
A.一个月两次
B.每周1次
C.每周2次
D.每周2-3次
E.每天1次
F.其它
如果在小区举办一些健身活动,您会参与吗?
A.一定去
B.需要考虑
C.不会去
您平时参与什么样的健身活动?
A:爬山
B:球类运动
C:散步
D:太极拳
E:健身操、健身舞
F:其他
您平时每次运动多长时间?
A:30分钟以下
B:30分钟~1个小时
C:1~2个小时
D:2个小时以上
您认为需要提高哪些健康服务?
A:饮食起居
B:看病照顾
C:沟通交流
D:娱乐设施
E:其他
你希望实现的最大心愿是什么?
    ____________

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