XX小区党员接种疫苗调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

性别

男

女

详细居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

本人接种疫苗情况

全部接种完成

接种第一针

未接种

您的近亲属（含本人配偶、子女、父母及配偶父母）是否已全部接种疫苗？

是

否

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