外地来XX人员信息登记表

抗击疫情是每个人的责任和义务，感谢您对我们工作的支持！

姓名

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手机号

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是否重点疫区返回？

是

否

是否途经中高风险地区？

否

是，请详细说明

来 XX 的交通方式：

自驾车

长途大巴

高铁

飞机

其他

到达 XX 后的常住地址：

省份

城市

区/县

详细地址

请上传最新健康码截图：

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本人承诺此次信息真实，并对此负相应责任。

是

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