HPV自采样研究随访问卷调查表

您好,为了更好的了解您HPV自采样的体验及对本次研究的随访,医务工作者编辑制作了此份调查问卷,根据您自身采集状况在您同意的选项上打“√”,问卷内容我们会替您保密!
姓名
    ____________
手机
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您对HPV自采样的接受程度?
非常接受
接受
不确定
不接受
非常不接受
您以后选择HPV自采样的可能性有多大?
非常可能
可能
不确定
不可能
非常不可能
您会向你的朋友或家人推荐HPV自采样检测吗?
非常可能
可能
不确定
不可能
非常不可能
您以后想选择什么样的HPV自采样模式?
居家检测,邮寄
居家检测,到医院或诊所领取
在医院或诊所自我采样
任何一种方式都可
您在自采样过程中遇到的问题(有问题请进行详细描述)
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距离您首次发现HPV阳性的时间?
半年以内
半年~1年
1年~1.5年
1.5年~2年
2年以上
您在本次HPV自采样研究期间是否到医疗机构行HPV检测?
不清楚
您在本次HPV自采样研究期间是否到医疗机构行TCT检测?
不清楚
您在本次HPV自采样研究期间是否到医疗机构行阴道镜检查?
不清楚
您在本次HPV自采样研究期间是否到医疗机构行治疗(激光、冷冻、药物等)?
不清楚
您在本次HPV自采样研究期间是否到医疗机构行手术?
不清楚

13题 | 被引用1次

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