预防跌倒认知情况调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

一、老年人基本情况

1.姓名：

____________

2.性别：

____________

3.年龄：

____________

4.文化程度：

小学及以下

初中

高中

大学及以上

5.婚姻状况

未婚/失婚

分居

已婚

6.个人月收入

＜3000

3000~4999

5000~9999

≥10000

7.是否与儿女同住

是

否

8.是否与儿女住在同一楼

是

否

9.有无慢性病史

有

无

10.上厕所是否有不适

是

否

11.是否长期服药

是（药的名称？）

否

12.视力正常

是

否

13.体育锻炼情况

总是

偶尔

从不

14.使用助行器

是

否

16.上网状况

总是

偶尔

从不

17.使用微信

是

否

18.老年人是否遇到过跌倒状况：

是

否

19.跌倒时，如何处理的

自己起来

呼救

等待救援

二、老年人是否了解以下防跌倒知识

（1）、环境

1．是否注意保持室内光线充足？

总是

偶尔

从不

2. 是否主动观察院内环境的防跌倒警示标识？

总是

偶尔

从不

3．是否知道房间放置规范，无障碍物？

总是

偶尔

从不

4．将常用生活物品放于易取处？

总是

偶尔

从不

5．是否会用床头灯（夜间上厕所时）？

总是

偶尔

从不

（2）、疾病药物知识

1.是否知道一些药物可能导致跌倒并知道防范方法？

都知道

部分知道

都不知道

2.您知道经常头晕、视力差、足部腿部有疾患的人容易发生跌倒吗？

知道

部分知道

都不知道

（3）、生活习惯

1.穿大小合适的鞋子？

总是

偶尔

从不

2.穿长短合适的衣裤？

总是

偶尔

从不

3.是否做到起床站立时动作缓慢活动或行走时不拿重物？

总是

偶尔

从不

4.是否坚持做规律运动自我保护？

总是

偶尔

从不

5.是否在保洁员拖地时暂时不活动？

总是

偶尔

从不

6.是否休息时使用拦床架？

总是

偶尔

从不

7.晚上上厕所开灯/使用床边座便器？

总是

偶尔

从不

8.遵医嘱使用适宜的助行器？

总是

偶尔

从不

9.活动/外出时有人陪伴？

总是

偶尔

从不

10.是否在上下楼梯时扶楼梯扶手？

总是

偶尔

从不

11.是否做到有感到眩晕、不适时立即卧床休息？

总是

偶尔

从不

12.在行走/活动中出现头昏等症状时知道慢慢蹲下或扶物站立,以防受伤？

总是

偶尔

从不

（4）、心理情绪

1.有困难也不愿意麻烦别人？

总是

偶尔

从不

2.总是有负面心理情绪？

总是

偶尔

从不

3.不想积极配合,掌握相关知识，觉得跌倒是小事？

总是

偶尔

从不

4.觉得自己身体好不会跌倒？

总是

偶尔

从不

5.在跌倒预防中，您认为有必要主动学习有关预防跌倒的知识吗？

有必要

不清楚

没有必要

6.您认为自己有必要清楚跌倒后的处理措施吗？

有必要

不清楚

没有必要

49题 | 被引用7次

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