中性粒细胞减少症治疗领域调研问卷-调查问卷模板-问卷网

基本信息*

医生姓名*

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医生性别/年龄*

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医院名称*

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医院所在省/市*

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访问员姓名*

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访问员手机号*

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甄别问卷

S1.请问您所在的医院类型是什么*

1.三级综合医院

2.二级综合医院

3.肿瘤专科医院

其他，请说明

S2.请问您所在的科室是什么？*

1.肿瘤内科

2.乳腺科

3.血液科

4.消化科

5.呼吸科

6.放疗科

7.手术科室请写名称

8.其它科室请写名称

S3.请问您的职称是什么？*

主任医师

副主任医师

主治医师

其他

主问卷

平均而言，请问您每月治疗的患者中，给予化疗（包括化疗联合治疗）的患者量：_________位/月，*

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占全部患者的比例是多少________% *

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接受化疗的患者中，给予G-CSF预防治疗的患者量：________位/月，*

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预防治疗中，使用长效G-CSF预防治疗的患者量________位/月*

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未采用G-CSF预防治疗的患者中，发生了中性粒细胞减少的患者量：________位/月*

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您的所有化疗患者中，G-CSF产品是如何使用的？

1.一级预防,使用患者比例（加总100%）* ____________

2.二级预防.使用患者比例（加总100%）* ____________

3.治疗性使用.使用患者比例（加总100%）* ____________

4.不使用.使用患者比例（加总100%）* ____________

采取一级预防的患者中，既往的化疗药物包括哪些？化疗方案如下，比例为多少？

含铂类。使用患者比例（加总100%）*

.含紫杉类。使用患者比例（加总100%）*

含蒽环类。使用患者比例（加总100%）*

其他，请说明

采取二级预防的患者中，既往的化疗药物包括哪些？化疗方案如下，比例为多少？

含铂类。使用患者比例（加总100%）*

.含紫杉类。使用患者比例（加总100%）*

含蒽环类。使用患者比例（加总100%）*

其他，请说明

一级预防治疗中，您的长效与短效G-CSF使用比例是多少？*

1.长效G-CSF，使用患者比例（加总100%）* ____________

2.短效G-CSF，使用患者比例（加总100%）* ____________

二级预防治疗中，您的长效与短效G-CSF使用比例是多少*

1.长效G-CSF，使用患者比例（加总100%）* ____________

2.短效G-CSF，使用患者比例（加总100%）* ____________

以下各瘤种中，使用一级预防的比例多少？

1.乳腺癌。使用患者比例* ____________

2.肺癌。使用患者比例* ____________

3.胃癌。使用患者比例* ____________

4.结直肠癌。使用患者比例* ____________

5.食管癌。使用患者比例* ____________

6.血液肿瘤。使用患者比例* ____________

7.妇瘤。使用患者比例* ____________

8.肝胆胰肿瘤。使用患者比例* ____________

9.其它。使用患者比例 ____________

以下各瘤种中，使用二级预防的比例多少？

1.乳腺癌。使用患者比例* ____________

2.肺癌。使用患者比例* ____________

3.胃癌。使用患者比例* ____________

4.结直肠癌。使用患者比例* ____________

5.食管癌。使用患者比例* ____________

6.血液肿瘤。使用患者比例* ____________

7.妇瘤。使用患者比例* ____________

8.肝胆胰肿瘤。使用患者比例* ____________

9.其它。使用患者比例 ____________

不同周期的化疗方案中，使用长效G-CSF的患者比例是多少？

三周方案。使用患者比例* ____________

2.二周方案。使用患者比例* ____________

3.单周方案。使用患者比例* ____________

4.连续化疗用药。使用患者比例* ____________

请问您使用长效G－CSF时使用６ｍｇ／次的重要原因是什么*

1.指南／说明书推荐

2.循证医学证据

3.临床经验

4.经济状况

5.科室惯例/上级医生指导

6.结合病人的肿瘤负荷情况

7.参考患者的耐受性

8.患者既往用药史

9.其他，请说明

请问您使用长效G－CSF时使用６ｍｇ／次的重要原因是什么？

1.指南／说明书推荐 2.循证医学证据 3.临床经验 4.经济状况 5.科室惯例/上级医生指导 6.结合病人的肿瘤负荷情况 7.参考患者的耐受性 8.患者既往用药史 9.其他，请说明________

请排序：

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中性粒细胞减少症治疗领域调研问卷

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