食管癌免疫领域调研-调查问卷模板-问卷网

医院名称

____________

医院级别

1.三级医院

2.肿瘤专科医院

医生姓名

____________

医生性别

1.男

2.女

医院所在省份

____________

医院所在城市

____________

访问员姓名

____________

访问员手机号

____________

本调研中的“食管癌”，特指“食管鳞状细胞癌ESCC”

S1.请问你们医院是属于什么类型的医院？

1.三级甲等综合性医院

2.三级综合性医院【仅县级可选】

3.三级肿瘤专科医院

4.其他

S2.请问您所在的科室是?

1.肿瘤内科-消化道组或胸组

2.放疗科-胸组

3.胸外科或外科胸组

4.其它科室

S3.请问您的职称是什么？

1.主任医师

2.副主任医师

3.主治医生5年

4.其他

S4.请您回顾一下，过去半年中，您个人亲自接诊的食管癌新病人平均每月为多少人？

门诊总患者量______人/月【填写数字】 ____________

住院新病人______人【≥5人，其他请终止访问】 ____________

请您估算一下，过去半年中，您所在科室收住院的食管癌新病人平均每月为多少人？______人【记录数字】

____________

请您估算一下您所在的科室，食管癌的患者占全部疾病患者的比例：_________%【记录数字】

____________

病人量及病人类型

在您实际收治的患者中，所有食管癌患者中，处于以下不同状态的患者比例【记录数字】【请注意，不考虑转诊的患者，仅考虑在实际治疗的患者】【各项合计=100%】

所有食管癌患者占比是多少？

非转移性食管癌的占比 ____________

转移性食管癌的占比 ____________

非转移性食管癌的占比是多少？

可切除的占比 ____________

不可切除的占比 ____________

可切除的占比是多少？

cTis-cT1a NO的占比 ____________

≥ cT1b or N+的占比 ____________

cTis-cT1a NO的占比是多少？

内镜下切除的占比 ____________

仅手术的占比 ____________

≥ cT1b or N+的占比是多少？

cT1b-cT2N NO的占比 ____________

cT1b-cT2 N+的占比 ____________

cT3-cT4a any N的占比 ____________

cT4b any N的占比 ____________

cT1b-cT2N NO的占比是多少？

仅手术的占比 ____________

直接手术，术后辅助的占比 ____________

cT1b-cT2 N+的占比是多少？

仅手术的占比 ____________

直接手术，术后辅助的占比 ____________

新辅助治疗后手术的占比 ____________

cT3-cT4a any N的占比是多少？

仅手术的占比 ____________

直接手术，术后辅助的占比 ____________

新辅助治疗后手术的占比 ____________

cT4b any N的占比是多少？

仅手术的占比 ____________

直接手术，术后辅助的占比 ____________

新辅助治疗后手术的占比 ____________

不可切除的占比是多少？

药物+放疗的占比 ____________

仅放疗的占比 ____________

仅药物治疗的占比 ____________

支持治疗/对症处理的占比 ____________

药物+放疗的占比是多少？

颈段或胸段距环咽肌＜5cm的占比 ____________

胸段的占比 ____________

颈段或胸段距环咽肌＜5cm的占比是多少？

cT1b-cT2N NO的占比 ____________

cT1b-cT2 N+的占比 ____________

cT3-cT4a any N的占比 ____________

胸段的占比是多少？

cT1b-cT2 N+的占比 ____________

cT3-cT4a any N的占比 ____________

cT4b的占比 ____________

转移性食管癌的占比是多少？

局部区域复发的占比 ____________

远处转移的占比 ____________

局部区域复发的占比是多少？

可切除占比 ____________

不可切除的占比 ____________

不可切除的占比是多少？

既往放疗过的占比 ____________

既往未放疗过的占比 ____________

考虑支持治疗/对症处理的占比 ____________

远处转移的占比是多少？

一线的占比 ____________

二线的占比 ____________

三线及后线的占比 ____________

支持治疗/对症处理的占比 ____________

请您预估一下，如果不考虑分期，在您的医院中，食管癌的患者在以下不同科室的患者量占比情况【合计=100%】

肿瘤内科的占比 ____________

胸外科的占比 ____________

放疗科的占比 ____________

其他科室的占比 ____________

ESCC的药物治疗

请问在您的科室，决策哪些节点的药物治疗方案？

1.新辅助治疗

2.辅助治疗

3.不可手术的局部晚期

4.局部区域复发的食管癌

5.远处移性食管癌

B2 请问在新辅助治疗的患者：

a. 选择不同新辅助治疗方法的比例是多少？

化疗+放疗的占比 ____________

化疗+免疫治疗的占比 ____________

化疗的占比 ____________

术后化疗+放疗的占比是多少？

观察的占比 ____________

化疗的占比 ____________

化疗+免疫的占比 ____________

术后化疗+免疫治疗的占比是多少？

观察的占比 ____________

化疗的占比 ____________

化疗+免疫的占比 ____________

放疗的占比 ____________

术后化疗的占比是多少？

观察的占比 ____________

化疗的占比 ____________

化疗+免疫的占比 ____________

放疗的占比 ____________

B3 直接手术的患者，术后接受不同类型辅助治疗的比例是多少？

观察，不做辅助治疗的占比 ____________

化疗的占比 ____________

化疗+免疫的占比 ____________

免疫的占比 ____________

放疗+化疗的占比 ____________

放疗的占比 ____________

B4 在您科室的不可手术的局部晚期患者中，以下不同治疗方案的患者占多少？

同步放化疗的占比 ____________

同步放化疗+化疗的占比 ____________

序贯化疗+放疗的占比 ____________

免疫诱导+同步放化疗的占比 ____________

同步放疗化疗联合免疫的占比 ____________

同步放化疗后免疫维持的占比 ____________

b) 仅药物治疗的患者中

化疗的占比 ____________

化疗+免疫的占比 ____________

免疫的占比 ____________

B5 针对局部区域复发可以手术的患者，术后不同治疗方法的比例是多少？

观察的占比 ____________

放疗+化疗的占比 ____________

化疗的占比 ____________

化疗+免疫的占比 ____________

免疫的占比 ____________

B6 针对局部区域复发不可手术，留在本科室的患者，选择以下不同治疗方法的比例是多少？

仅放疗的占比 ____________

同步放化疗的占比 ____________

同步放化疗+化疗的占比 ____________

序贯化疗+放疗的占比 ____________

免疫诱导+同步放化疗的占比 ____________

同步放疗化疗联合免疫的占比 ____________

同步放化疗后免疫维持的占比 ____________

化疗的占比 ____________

化疗+免疫的占比 ____________

免疫的占比 ____________

b) 既往放疗过的患者

化疗的占比 ____________

化疗+免疫的占比 ____________

免疫的占比 ____________

B7 请问临床中能够进入到不同治疗线数的患者比例：【填写数字】

a. 一线治疗的占比 ____________

b.一线进到二线治疗的占比 ____________

c. 二线进到三线及后线的占比 ____________

B8 请问目前临床中，不同线数的治疗方法选择比例是多少？

化疗的占比 ____________

免疫治疗的占比 ____________

化疗+免疫的占比 ____________

晚期ESCC二线治疗化疗的占比是多少？

化疗的占比 ____________

免疫治疗的占比 ____________

化疗+免疫的占比 ____________

TKI+免疫的占比 ____________

TKI的占比 ____________

其它的占比 ____________

晚期ESCC三线治疗化疗的占比是多少？

化疗的占比 ____________

免疫治疗的占比 ____________

化疗+免疫的占比 ____________

TKI的占比 ____________

其它的占比 ____________

晚期ESCC三线治疗 TKI的占比是多少？

化疗的占比 ____________

免疫治疗的占比 ____________

化疗+免疫的占比 ____________

其它的占比 ____________

我们想统计免疫治疗药物的使用情况，

您会在哪个节点使用免疫治疗

1.新辅助治疗

2.辅助治疗

3.不可手术的局部晚期药物治疗

4.局部区域复发的食管癌的药物治疗

5.远处移性食管癌的药物治疗，一线

6.远处移性食管癌的药物治疗，二线

7.远处移性食管癌的药物治疗，三线

使用免疫治疗的患者的比例是多少？

新辅助治疗的占比 ____________

辅助治疗的占比 ____________

不可手术的局部晚期药物治疗的占比 ____________

局部区域复发的食管癌的药物治疗的占比 ____________

远处移性食管癌的药物治疗，一线的占比 ____________

远处移性食管癌的药物治疗，二线的占比 ____________

远处移性食管癌的药物治疗，三线的占比 ____________

B10 请问针对以下不同阶段的食管癌患者，您实际使用不同品牌的免疫药的比例是多少？

新辅助免疫治疗的比例是多少？

纳武利尤单抗（欧狄沃）-BMS的占比 ____________

帕博利珠单抗（可瑞达）-MSD的占比 ____________

特瑞普利单抗（拓益）-君实生物的占比 ____________

信迪利单抗（达伯舒）-信达生物的占比 ____________

卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）-恒瑞的占比 ____________

替雷利珠单抗（百泽安）-百济神州的占比 ____________

度伐利尤单抗（英飞凡）-AZ的占比 ____________

阿替利珠单抗（泰圣奇）-Roche的占比 ____________

辅助免疫治疗的比例是多少？

纳武利尤单抗（欧狄沃）-BMS的占比 ____________

帕博利珠单抗（可瑞达）-MSD的占比 ____________

特瑞普利单抗（拓益）-君实生物的占比 ____________

信迪利单抗（达伯舒）-信达生物的占比 ____________

卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）-恒瑞的占比 ____________

替雷利珠单抗（百泽安）-百济神州的占比 ____________

度伐利尤单抗（英飞凡）-AZ的占比 ____________

阿替利珠单抗（泰圣奇）-Roche的占比 ____________

不可手术的局部晚期免疫治疗的比例是多少？

纳武利尤单抗（欧狄沃）-BMS的占比 ____________

帕博利珠单抗（可瑞达）-MSD的占比 ____________

特瑞普利单抗（拓益）-君实生物的占比 ____________

信迪利单抗（达伯舒）-信达生物的占比 ____________

卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）-恒瑞的占比 ____________

替雷利珠单抗（百泽安）-百济神州的占比 ____________

度伐利尤单抗（英飞凡）-AZ的占比 ____________

阿替利珠单抗（泰圣奇）-Roche的占比 ____________

IV期一线免疫治疗的比例是多少？

纳武利尤单抗（欧狄沃）-BMS的占比 ____________

帕博利珠单抗（可瑞达）-MSD的占比 ____________

特瑞普利单抗（拓益）-君实生物的占比 ____________

信迪利单抗（达伯舒）-信达生物的占比 ____________

卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）-恒瑞的占比 ____________

替雷利珠单抗（百泽安）-百济神州的占比 ____________

度伐利尤单抗（英飞凡）-AZ的占比 ____________

阿替利珠单抗（泰圣奇）-Roche的占比 ____________

IV期后线免疫治疗的比例是多少？

纳武利尤单抗（欧狄沃）-BMS的占比 ____________

帕博利珠单抗（可瑞达）-MSD的占比 ____________

特瑞普利单抗（拓益）-君实生物的占比 ____________

信迪利单抗（达伯舒）-信达生物的占比 ____________

卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）-恒瑞的占比 ____________

替雷利珠单抗（百泽安）-百济神州的占比 ____________

度伐利尤单抗（英飞凡）-AZ的占比 ____________

阿替利珠单抗（泰圣奇）-Roche的占比 ____________

食管癌免疫领域调研

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