株洲市石峰区小学生“校园安全”调查问卷

       亲爱的同学： 为了保护你的身体健康与安全，防止别有用心的人对你进行伤害，学校将用心倾听你的心声，保守好你的秘密，做你的安全守护神，让你远离坏人，远离危险。下面这一份问卷将成为学校保护你身体健康安全的第一道防线，请你根据自己的真实情况如实填写，谢谢你的参与。

1. 你的性别? *

2. 你的年龄？ *

3. 你所在的学校是？ *

4. 你所在年级？ *

5. 你现在和谁一起居住？ *

6. 父母工作情况？ *

7. 你们校园周边200米范围内是否存在以下娱乐场所？ *

8. 学校有没有禁止学生携带管制刀具进入校园? *

9. 你是否有发现身边同学携带管制刀具进校园？ *

10. 你是否有发现身边同学私自下池塘、下河游泳现象? *

11. 学校有没有对你进行“防性侵”方面的教育？ *

12. 有没有老师、学校工作人员或他人以借钱或给钱的方式，诱惑你去办公室或家里，接触你的隐私部位？ *

13. 在你身边是否有单个同学被一群同学殴打欺凌的现象？ *

14. 你身边是否有同学浏览或传播不健康不文雅的信息？ *

15. 如果你不幸遇到校园欺凌、敲诈勒索或性侵害，你会选择怎么做？ *