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第一部分：一般情况问卷
填表说明：以下是对您基本情况的了解，请根据您的实际情况回答表中问题，在相应选项上打“√”
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您的个人收入？
＜2500元
≥2500且＜5000元
≥5000且＜10000元
≥10000元
您对本次手术有什么顾虑？
担心医疗费用
担心影响家庭生活质量
担心影响夫妻感情
担心手术安全
其他
第二部分：医院焦虑抑郁量表（HADS）
填表说明：以下是对您焦虑及抑郁情况进行评估的内容，请根据您的实际情况回答表中问题。
我感到有点害怕，好像预感有什么可怕的事情发生。
根本没有
有一点，但并不是我苦恼
是有，但并不严重
非常肯定和十分严重
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面。
我经常这样
现在已经不大这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
我对自己的仪容（打扮自己）是兴趣。
我仍像以往一样关心
我可能不是非常关心
并不像我应该做到的那样关心
肯定
我对一切都是乐观的向前看。
差不多是这张做的
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎从来都不这样做