1.您所在的学校是
A.小学
B.初中
C.九年一贯制学校
D.高中
E. 中专
F.特殊教育学校
3.您持有的心理健康教育资格证书情况
A.二级心理咨询师
B.三级心理咨询师
C.没有
D.其他（请填写）
5.您的教龄有
A.10年以下
B.10-20年
C.20-30年
D.30年以上
8.学校成立了由校领导直接管理的心理健康教育指导机构
9.学校心理健康教育管理隶属于
A.校长室
B.政教处（德育处）
C.教务处
D.其他（请填写）
12.学校心理咨询室面积有
A.＞30平方米
B.15-30平方米
C.＜15平方米
D.没有专门心理咨询室
13.学校心理咨询室功能区有 「可多选」
A.办公区
B.接待区
C.团体活动区
D.阅览区
E.宣泄区
F.测验区
G.沙盘游戏区
H.放松区
I.其他（请填写）
14.学校心理咨询室开放时间是
A.学生在校上课时间
B.学生在校非上课时间
C.间断性，不定时开放
D.无规定时间，随时咨询
5.学校配备的专职心理健康教育教师人数是
A.0人
B.1人
C.2-3人
D.4-6人
E. 6人以上
16.学校配备的专职心理健康教育教育的编制属于
A.没有编制
B.教辅人员编制
C.行政编制
D.教师编制
17.学校考核专职心理健康教育教师的依据是
A.没有考核
B.参照学科教师
C.参照教学辅助人员
D.参照行政人员
E.设置单独的考核体系
18.学校计入心理教师工作量的工作包括「可多选」
A.心理健康教育教学
B.心理咨询
C.心理健康教育科研
D.心理健康教育讲座
E.心理健康教育宣传（如广播、校刊校报等）
F.以上工作都不计入
19.学校心理教师除了从事心理健康教育工作之外，还承担的工作有「可多选」
A.班主任工作
B.其他学科教学
C.团队工作等行政工作
D.其他
20.同同等职称的班主任相比，心理健康教育教师的收入
A.低很多
B.低一些
C.基本相同
D.高一些
E.高很多
21.学校教师参加心理健康教育培训的频率是
A.不确定
B.一年1次
C.一年2次
D.一年3次及以上
22.学校每年用于专职心理健康教师教育培训的费用大约为
A.500元以内
B.500-2000元
C.2000-5000元
D.5000-10000元
E.10000元以上
F.不清楚
23.学校开展的心理健康教育课程属于
A.国家课程
B.地方课程
C.校本课程
D.没有开课，但开展活动
E.没有开课，也没有开展活动
24.学校开设心理健康教育课程或活动的频率是
A.每2周1节
B.每周1节
C.每周2节
D.每周2节以上
E.不确定
25.学校教师和学生使用心理健康教育教材情况
A.教师和学生都有
B.教师有，学生没有
C.教师没有，学生有
D.教师和学生都没有
26.学校为所有学生建立心理健康档案
A.没有
B.只有纸质档案
C.只有电子档案
D.纸质档案和电子档案都有
27.学校建立心理学生档案所用工具是
A.运用专业、科学的心理测量表/软件
B.运用一些现成的心理测验
C.学校自编问卷
D.其他（请填写）
28.您认为，当前学生最需要帮助的内容包括「可多选」
A.认识自我
B.学习方面
C.人际交往
D.情绪调适
E.升学就业
F.生活和社会适应
G.性困惑
H.其他（请填写）
29.学校开展心理健康教育的主要方式有「可多选」
A.个体咨询
B.心理测量
C.开设心理健康教育课
D.团体咨询
E.心理专题讲座
F.开展心理健康主题班会
G.心理咨询热线电话
H.心理健康板报、校刊、校报
I.心理健康广播站
J.其他（请填写)
30.学校班主任对学生开展心理健康教育的主要途径包括「可多选」
A.班级心理辅导课
B.心理健康专题讲座
C.心理主题班（队）会
B.个别学生辅导
E.其他（请填写）
31.学校目前参加过的心理健康教育科研课题级别有（可多选）
A.没有参加过
B.校级
C.市厅级
D.省级
E.国家级
32.学校与校外机构（社区）等共同举办促进学生心理健康活动的频次为
A.没有
B.1次
C.2次
D.2次以上
E.不确定
33.学校与校外资源合作的主要形式有
A.没有
B.团队辅导
C.讲座
D.素质拓展活动
E.其他（请填写）