您本次住院费用的支付方式是？
A个人自付
B新农合
C城镇医疗保险（职工/居民）
D公费医疗
您的最高学历是？
A初中及以下
B高中或中专
C本科或大专
D研究生
您的年龄是？
A 20岁以下
B 20-29岁
C 30-39岁
D 40-49岁
E 50-59岁
F 60岁以上
住院期间，护士、医生是否用您听得懂的方式解释问题？
A完全听不懂
B基本听不懂
C基本能听懂
D完全能听懂
在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助？
A非常不及时
B有时及时
C经常及时
D总是及时帮助
E住院期间，我没按过呼叫铃
医院内的路标和指示是否明确？
A非常不明确
B比较不明确
C比较明确
D非常明确
E我不知道
当您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助?
A亲友或病友
B花钱请的护工
C医院的工作人员
D我无法得到帮助
E我不需要别人帮助
当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解?
A从未尽力帮助
B有时尽力帮助
C经常尽力帮助
D总是尽力帮助
E我没有出现过疼痛和难忍的情况
每次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的名称？
首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的功能、副作用？
A从未告诉
B有时告诉
C经常告诉
D总是告诉
E我不知道
您对医院提供的饭菜是否满意？
A非常不满意
B比较不满意
C比较满意
D非常满意
E我不知道
医务人员对待探视亲友，是否尊重？
A非常不尊重
B比较不尊重
C比较尊重
D非常尊重
E我没有亲友来探视
办理入院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
办理出院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
出院时，您是否清楚之后的健康注意事项？
A完全不清楚
B基本不清楚
C基本清楚
D完全清楚
出院时，费用清单的条目和字迹是否清楚？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
A完全不清楚
B基本不清楚
C基本清楚
D完全清楚
下面哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?
（1 代表最差，10 代表最好） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10