尊敬的老年居民朋友:
您好!非常感谢您能参与此次问卷调查。
本调查旨在了解我市农村老年人对养老意愿的具体需求情况,以期为今后的养老服务政策设计提供理论依据。您的回答对我们的调查很重要，希望您如实填写，有利于反应真实情况，本调查不会占用您太多时间,问卷调查采取不记名制,也不会涉及到您个人的人任何隐私情况,请如实回答,不要遗漏任何问题,您反映的情况我们负责保密,请您大力协助，谢谢配合!
您的年龄？
A.60-65岁
B.66-70岁
C.71—75岁
D.76-80岁
E.81岁及以上
您的文化水平？
A.小学及以下
B.初中
C.高中
D.大学（专科/本科）
E.研究生（硕士/博士）
您的健康状况？
A.很不健康
B.不健康
C.一般
D.健康
E.很健康
您的婚姻状况？
A.未婚
B.已婚，同居
C.已婚，分居
D.离异
E.丧偶
您子女经济情况如何？
A.非常不好
B.比较不好
C.一般
D.比较好
E.非常好
您的年均收入大概是？
A.10000元以下
B.10000-20000元
C.20001-30000元
D.30001-40000元
E.4万元以上
您的自理能力？
A.不能自理，需要别人照顾
B.勉强自理，但比较吃力
C.基本可以自理
D.完全可以自理
您子女的探望频率？
A.从不探望
B.偶尔探望
C.逢年过节探望
D.经常探望
您的收入来源稳定程度？
A.非常稳定
B.比较稳定
C.一般
D.比较不稳定
E.非常不稳定
您对自己现在的医疗状况满意吗？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.比较不满意
E.非常不满意
您是否了解农村养老政策？
A.不了解
B.了解较少
C.一般
D.基本了解
E.非常了解
您是否了解农村养老机构？
A.不了解
B.了解较少
C.一般
D.基本了解
E.非常了解
您对公共设施满意度？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.比较不满意
E.非常不满意
您对服务质量满意度？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.比较不满意
E.非常不满意
您所在地的文娱活动组织频率？（例：看电影，唱歌等 ）
您是否愿意在养老机构养老？[选A请直接做第20题，选B直接做第21题]
您愿意去养老机构的原因是什么？（多选题）
A.家人无暇照顾自己
B.家里冷清，养老院人多热闹
C.想换个新的环境生活
D.更喜欢和同龄的老年人交往
E.养老院能够提供更加专业的照护
F.减轻孩子的生活压力
G.养老机构娱乐设施、养老服务项目丰富
您不愿意与养老机构的原因是什么？（多选题）
A.对子女名名声不好
B.养老机构费用太高
C.不自由，出入不方便
D.生活习惯不同
E.有孙辈需要照顾
F.有孩子不需要去养老院
G.居住地的养老机构出现过负面新闻
H.养老机构服务态度不好，提供的服务太差