1. 您就诊的科室是？ *
○斜弱视 ○青光眼 ○眼底 ○眼表 ○白内障
○眼整形/泪道
○综合眼病科
2. 您对医院的预约、咨询服务是否满意？（非必答题）
3.您到院泊车时是否有人为您提供帮助？您满意吗？（非必答题）
4. 当您进入医院大厅时，是否有人主动为您解答咨询或指引？您满意吗？ *
6. 门诊医生是否详细问诊并耐心倾听？您满意吗？ *
7.医生是否对开检查单及检查结果进行了必要的解释和说明？您满意吗？（非必答题）
8.您对医生的诊疗服务（治疗方案及效果等）满意吗？（非必答题）
9. 护士是否主动、耐心地为您解答咨询或提供帮助？您满意吗？（必答题） *
10.您对护士提供的检查或治疗服务满意吗？（非必答题）
11. 您在做检查(如眼科B超、心电图、眼底彩超等)时，您对检查人员的服务满意吗？（非必答题）
12.您在做化验时，化验人员是否告知出具报告时间及领取方式，您满意吗？（非必答题）
13. 您对药房人员的服务及取药环节满意吗？（非必答题）
14.您对就诊流程（环节设置、等待时间、路径规划等）满意吗？*
17. 就诊过程中，你认为谁的服务有待提高或不满意：（非必答题）
18.您认为我们有哪些需要改进的地方或其他建议？（非必答题）
19.请您对我们的服务进行评价，您会愿意向您身边的亲友推荐爱尔眼科医院吗？（5分表示非常愿意）
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20.请您留下联系方式，以便我们能够给您必要及时的反馈，感谢您的支持！