额济纳旗滞留游客健康风险评估问卷

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姓名

____________

性别

男

女

您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61~70岁

70~80岁

80岁以上

身份证

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手机号

____________

到达额济纳旗日期

日期 ____________

集中管理开始日期

日期 ____________

来源省份地区

省/自治区/直辖市 ____________

市 ____________

是否患有糖尿病

是

否

是否患有高血压

是

否

是否患有心脏病

是

否

核酸检测次数

1

2

3

4

5

6

7

48小时内核酸检测结果

阳性

阴性

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