幼儿社会适应行为问卷调查

尊敬的家长:您好!为了解有关儿童家庭生活及活动等方面情况,我们特向您做如下问卷,每个孩子因年龄等因素的不同表现也会不同,问题的回答没有对错之分,请您如实填写,感谢您在白忙中回答我们的问题。
本问卷共96道题,每个题目的答案均有1、2、3、4、5五个等级。请您分别在最适合孩子的等级数字上面画“√”。每题选一个答案,请每题都回答,再次感谢您的支持与合作!
幼儿园名称
    ____________
幼儿性别
幼儿是否独生
幼儿出生年月
    ____________
家庭成员
父亲
母亲
(外)祖父母
兄弟姐妹
其他亲戚
父亲文化程度
初中及以下
中专/职高/高中/技校
大专/高职
本科及以上
母亲文化程度
初中及以下
中专/职高/高中/技校
大专/高职
本科及以上
平时由谁照顾
父母
(外)祖父母
其他
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告痛:身体有伤痛时会告诉大人。
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洗手:自己洗手,并把手擦干。
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穿短裤:自己穿松紧的短裤。
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上厕:自己上厕所。
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穿袜:自己穿袜子。
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不尿床:做到晚上不尿床。
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穿衣:自己穿开襟的衣服。
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洗脸:自己洗脸并洗完后擦干。
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穿鞋:自己穿鞋(左右脚分清)。
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吃饭:在家上桌独自吃饭。
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摺小件:摺叠手帕、毛巾等小件物品。
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刷牙:自己刷牙。
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用筷:用筷子吃饭。
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摺被:自己摺小棉被。
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减衣:在气温变暖或感到热时,自己减穿衣服。
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起床:早晨起床时,衣服自己穿。
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理伤:身体有点小痛能自己处理(如敷药)或去找医生。
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加衣:在气温变寒或感到冷时,自己加穿衣服。
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理床:起床后,自己独立理事床铺。
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半洗澡:在别人帮助下自己能洗澡。
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买食:自己到食堂或饮食店进餐。
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理房:按照吩咐自己整理房间。
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剪甲:自己剪指甲。
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洗澡:自己能独立洗澡。
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上楼:独立自如地上下楼梯(扶着楼梯栏杆也算)。
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跑步:平路上跑步不会跌倒(疲劳范围内)。
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骑童车:会骑童车。
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走路:能独立连续行走。
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踮脚:能双脚尖直立保持平衡5秒钟。
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单足跳:会单足跳着前进。
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访邻:能独自到附近邻居家去。
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端水:能端半面盆水走一段路(约5米左右)。
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上学:能认识幼儿园的路途。
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穿马路:能独自横穿马路。
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首访:没有去过的地方,如果告诉他走法,他能走行到达。
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想象:有自己想出来的游戏(如推小椅子当汽车开)。
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粘贴:会按照简单要求粘贴图形。
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饭务:能按别人的吩咐,做吃饭前的准备工作(如搬凳子,分放碗筷等)或吃完饭后的收拾工作。
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拧盖:能拧开小瓶的螺纹盖子。
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画形:能够照着样子画出圆形,三角形或长方形。
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剪图:能用剪刀剪出上述简单图形。
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扫地:能扫地,基本上把地面扫干净。
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洗小件:自己会洗手帕,袜子或短裤等小件衣物。
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用锤:能使用锤子钉东西。
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开锁:会用钥匙开启房门或抽屉。
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点火:会用火柴或打火机点火。
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开瓶:会开启啤酒或汽水瓶盖。
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拧螺钉:会使用螺丝刀拧螺丝钉。
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烧饭:会烧简单的饭菜。
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姓名:会说自己的姓名。
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需求:会用短语表示自己的需要吗(如“吃饼干”)。
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遵命:能懂得简单指令,去完成某个任务(如要求把某个物品拿来或放好,或交给某人)。
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家长名:会说家长的姓名。
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再见:在适当的时刻,不用提醒能说“再见”、“谢谢”等文明用语。
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见闻:能简单地叙述自己的所见所闻(如看完电视后)。
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传话:能正确地传达简单的口信。
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小书:能看懂连环画的大意。
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故事:能独立地较完整地讲个故事。
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写名:会写自己的名字。
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读诗:喜欢朗读诗文。
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粗话:日常说话中不讲粗话、脏话。
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电话:会自己拔号码打电话。
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提问:能清楚地提出自己的要求或疑问。
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读条:能读懂简单的便条或短信。
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读报:能阅读报纸(如少年报,拼音报等)。
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合群:喜欢与小朋友在一起。
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娃娃家:会玩“过家家”(或称“娃娃家”)的游戏。
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游戏:会参加较大集体的游戏(如“丢手帕”等)。
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同唱:愿意与同伴一起唱歌或跳舞。
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借还:能与小朋友互相借用与归还玩具。
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同情:周围熟悉的人有病痛时,知道同情与关心(如告诉大人,探望或提供其他帮助)。
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集体:喜欢参加班级或幼儿园等组织的集体活动。
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作客:能在家长带领下做客并且守规矩。
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划拳:会做“凑东凑”(或划拳)之类比喻的游戏。
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跳棋:会玩简单的竞赛游戏(如玩跳棋,动物棋等)。
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照顾:在集体生活中能主动地照顾年幼或年老的人。
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发言:在班会上(或在小组里,或在众人前)能陈述自己的意见。
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交涉:遇到个人认为不合情理的事情发生时,自己能与他人评理交涉。
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节日:了解一年中三个以上的主要节日和涵义。
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头领:能成为小伙伴的头领。
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象棋:会玩象棋、扑克等规则较复杂的游戏。
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管物:能收拾保管好自己的物品。
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服从:在集体活动时,能听从指挥不擅自离开。
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劝说:能听从大人劝说,不过分坚持个人要求(如不强要某件物品等)。
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上午:能区分上午与下午。
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安静:在上课时,能基本上保持安静。
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