中年高血压患者服药依从性影响因素
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
年龄
____________
性别
男
女
教育程度
小学及以下
初中
高中
大学及以上
就业情况
就业
无业
退休
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
每月收入
1500元以下
1500-3000
3000-6000
6000以上
每月医疗费用
100元以下
100-300
300-500
500元以上
家庭成员
独居
伴侣
子女
伴侣和子女
其他
医药费是否（部分）报销
是
否
到医院所需时间
15分钟以内
15-30分钟
30分钟-1个小时
1小时以上
高血压家族史
有
没有
患病时间
1年以下
1-5年
5-10年
10年以上
服药时间
1年以下
1-5年
5-10年
10年以上
其他疾病
冠心病
糖尿病
脑卒中
高血脂
慢性肾性疾病
外周血管疾病
心律失常
其他
每天服药次数
1次
2次
3次以上
每次服药数量
1-2片
3-4片
5-6片
6片以上
每天服药种类
1种
2种
3种
4种及以上
是否合并服用抗凝药物
是
否
是否合并服用降脂药物
是
否
是否合并服用降糖药物
是
否
是否服用其他西药（非心血管药物）
是
否
是否服用中药
是
否
药物是否产生副作用
没有
有一些
有很多
是否能承担医疗费用
不能
勉强能
能
是否出现高血压症状
没有
有一些
有很多
医疗人员是否指导服药
不会
偶尔会
经常会
家人是否指导服药
不会
偶尔会
经常会
是否会通过报纸、电视等途径获取高血压相关知识
不会
偶尔会
经常会
高血压值
____________
服药种类（名称）
____________
需要服用多种药物时
完全没信心
没信心
没感觉
有信心
非常有信心
每天服药不止一次时
完全没信心
没信心
没感觉
有信心
非常有信心
出门在外时
完全没信心
没信心
没感觉
有信心
非常有信心
很忙时
完全没信心
没信心
没感觉
有信心
非常有信心
药物产生副作用时
完全没信心
没信心
没感觉
有信心
非常有信心
没人提醒服药时
完全没信心
没信心
没感觉
有信心
非常有信心
服药方案不方便时
完全没信心
没信心
没感觉
有信心
非常有信心
正常生活规律被打乱时
完全没信心
没信心
没感觉
有信心
非常有信心
不知道该如何服药时
完全没信心
没信心
没感觉
有信心
非常有信心
生病（比如感冒或流感）时
完全没信心
没信心
没感觉
有信心
非常有信心
新配的药和以前的药看起来不一样时
完全没信心
没信心
没感觉
有信心
非常有信心
医生换新药时
完全没信心
没信心
没感觉
有信心
非常有信心
您是否会偶尔忘记服药
是
否
回忆过去两周，您是否某天没服药
是
否
您是否曾经因为服药后感觉更糟糕擅自减量或停药
是
否
当您旅游或出门在外，是否偶尔忘记带药
是
否
您昨天服药了吗
是
否
当您感觉血压得到控制时是否会偶尔停止服药
是
否
您是否会因为每天服药而感到困扰
是
否
有些人很难记得服用所有药，您是否也遇到这样的困难
一直会
经常会
有时会
较少会
不会/极少
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