当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或旅行箱，是否感到困难？
您是否在白天的大部分时间都躺在床上或坐在沙发上、椅子上？
我担心家人（或照护者）因照护我而影响他（她）的工作。
我担心我的照护需求损害我与家人（或照护者）的关系。
请选出最多3个您认为最重要的因素，您相信主要是这三个因素导致了您的病情：
遗传（家族性）
压力或烦恼，悲观情绪
细菌或病毒感染
食物或进食习惯
环境污染
饮酒或吸烟
操劳过度
衰老
免疫力下降
纯属偶然，运气不好
请把您获悉病情及治疗的渠道按重要性排序，排最上端的是您认为最常用、信息最多的渠道：
我的主治医生或护士
我的家属及亲友
我的病友圈（线下交流）
我的病友圈（线上、朋友圈、微信群交流）
网络搜索（百度、知乎、好大夫等）
您的年龄是
18岁以下
18~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61~70岁
71~80岁
81岁及以上
您的最高学历（含目前在读）是？
初中及以下
高中/中专/技校
大学
硕士研究生及以上
您目前的在职情况是？
在校学生
在职（包括企事业单位基层及中高层管理者）
自由职业者
家庭主妇/全职太太
退休
暂无职业
其他（请注明）
请问您及家庭成员（包括子女）年总收入（含工资奖金津贴及其他各项收入）大约是
5万元以下
5万 ~ 10 万元
10 万 ~ 20 万元
20 万 ~ 30 万元
30 万 ~ 50 万元
50 万 ~ 100 万元
100 万元以上
您的主要照护者是？
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
保姆/护工
朋友
其他