简阳市涌泉镇育龄妇女孕情调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

现住址

____________

户籍地址

____________

手机号码

____________

身份证号码

____________

就诊科室

内科

妇科

儿科

辅助科室（检验科等）

婚姻状况

已婚

未婚

是否怀孕

是

否

生育个数

男

女

末次月经

____________

艾滋、梅毒、乙肝的传播途径

A.母婴传播

B.性传播

血液传播

采取什么方式避孕

A.安环

B.结扎

C.避孕套

D.其他

E.未采取避孕措施

职业

____________

民族

汉族

其他

文化程度

小学

初中

高中（职高）

大学专科

大学本科

其他

15题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建