杰夫天宸幼儿园疫情防控摸排问卷

近期，重庆市本地多点出现散发病例。且呈快速扩散态势。根据防控疫情要求，对全园幼儿及家长进行行动轨迹摸排，请家长们如实填写相关信息。

1.幼儿班级

托班

小1班

小2班

小3班

小4班

小5班

中1班

中2班

中3班

中4班

中5班

大1班

大2班

大大1班

大大2班

幼儿姓名

____________

1.性别

男

女

幼儿与谁居住一起？请写明。例如：爸爸妈妈、婆婆爷爷、外公外婆

____________

1.与幼儿一起居住密切接触的所有家庭成员14天内有无前往以下地区

a、渝北区：花卉园、纳吾优术酒店、龙头寺旅游集散中心、三亚湾顺发海鲜大排档、

b、九龙坡区：科城路公交场、彩云大道黄庭珠宝城小区、黄庭珠宝城小羊烧烤。

c、江北区：重庆市人民医院、五里店加油站、江北机场。

d、南岸区：武警总队医院、南滨路路亚朵酒店、二塘路南岸三号设施文化体育公园、壹华里公园、南山巴倒汤火锅。

e、长寿区：中央公园小区。

f、巴南区：鱼洞鲁能1期。

g、两江高新区

否

是，请说明人员和地点

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