南京同仁医院无症状中高风险地区患者核酸登记表

日期

日期 ____________

姓名

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性别

男

女

身份证号

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手机

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工作单位

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籍贯地区

省份

城市

区/县

居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

旅居史（曾前往的中高风险地区）

省份

城市

区/县

详细地址

出行方式

出行时间 ____________

航班号/高铁车次 ____________

10题 | 被引用1次

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