尊敬的 先生/女士：您好！这一份关于肺癌高危人群的初步筛查以及健康素养调查问卷，以便提出有针对性的早期预防和防治建议和措施，所调查的关于您个人的信息将严格保密，我们承诺不泄露、不公开。非常感谢您对本项工作的理解和支持。
职业 (单选题)
1.农民
2.工人
3.干部和职员
4.专业技术人员
5.离退休
6.自由职业
7.其他
受教育程度： (单选题)
1小学及以下
2.中学
3.高中/中专
4.本科/大专
5.硕士及以上
医保类型 (单选题)
1.农村医疗保险
2.城镇居民医疗保险
3.商业保险
4.公费 5. 自费
6.低保 7. 其他
平均月收入 (单选题)
1.1000元以下
2.1000-3000元
3.3 000-5000元
4.5000元以上
二.吸烟情况 （吸烟者指每天吸≥1 支烟,连续吸1年以上者）
2.1您吸烟吗？ (单选题)
1.是，目前仍在吸
2. 否，从不吸（跳至3.1题）
3. 以前吸，目前已戒烟
2.1.1如果您仍在吸烟，或目前已戒烟，是否平均每月吸烟≥50支（1包约等于20支）？ (单选题)
2.1.2如果您目前已戒烟，戒烟到现在是否＜15年？ (单选题)
3.1对于不吸烟者，是否与吸烟的家人共同生活超过20年？ (单选题)
3.1.2如果是，该家人戒烟到现在是否＜15年？ (单选题)
3.1.3该家人是否平均每月吸烟≥50支（1包约等于20支）？ (单选题)
3.2对于不吸烟者，是否与吸烟的同事同室工作超过20 年? (单选题)
C2.2如果是，该同事戒烟到现在是否＜15年？ (单选题)
3.2.3该同事是否平均每月吸烟≥50支（1包约等于20支）？ (单选题)
4.2您是否患有相关疾病史（可多选）
1.肺结核
2.慢性支气管炎
3.肺气肿
4.哮喘
5.慢性阻塞性肺疾病
6.弥漫性肺纤维化
7.矽肺/尘肺
8. 肺结节
9. 其他，请注明________
10.无
5.1您是否有有害物质职业接触史（煤、石棉、氡、镍、镉、铬、铍、砷、硅、金属毒物）1年以上？ (单选题 )
5.1.1职业接触何种有害物质（可多选）？
1. 煤烟和煤烟灰
2.石棉
3. 氡、镍、镉、铬、铍、砷、硅、金属毒物
4.其他
6.1您的父母、子女或兄弟姐妹（同父母）是否患有肺癌（经正规医疗机构明确诊断）？ (单选题)
7.1您有打算进行肺部筛查吗？
1.有打算
2.推迟（跳至7.3题）
3.拒绝（跳至7.3题）
7.2.1进行筛查有助于及早发现肺癌。
1. 完全同意
2. 比较同意
3.不同意也不反对
4.比较不同意
5.非常不同意
7.2.2进行筛查会帮助我预防肺癌。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4.比较不同意
5.非常不同意
7.2.3进行筛查将帮助我减轻对肺癌的担心。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
7.2.4进行筛查有帮助我利于及早进行治疗。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
7.2.5进行肺部筛查可以让我的家人安心。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
7.3如果您打算推迟或拒绝进行肺部筛查，是因为……
7.3.1因为我担心发现肺部有问题。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
7.3.2因为我没有时间和精力。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
7.3.3因为缺乏检查的医疗保健机构。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
7.3.4因为我家里没有人得过肺癌。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4.比较不同意
5.非常不同意
7.3.5因为缺乏进行检查的相关费用。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
7.3.6因为我没有任何肺部问题或症状。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
7.3.7因为缺乏相关交通工具。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
7.3.8因为我担心肺部筛查会带来痛苦和对肺部造成伤害。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
7.3.9因为我在医院检查时有过不良体验。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
7.3.10因为我对筛查过程还不够了解。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
7.3.11因为我觉得我太老了，无法从肺癌筛查中受益。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
7.3.12因为我身体状况太差，不能自行前往检查。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
7.3.13因为我宁愿不知道我是否有任何肺部问题。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
7.3.14因为没人陪同进行检查。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
7.3.15因为我觉得这样做不值得。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
7.3.16因为我不相信医疗保健系统。
1.完全同意
2.比较同意
3.不同意也不反对
4. 比较不同意
5.非常不同意
8.2如果需要了解，您希望主要获得哪方面肺癌防治知识?
1.肺癌患病的诱因
2.预防途径
3.症状表现
4.诊断方法
5.治疗方法
6.治疗费用
7.其他，请说明:
8.3如果不需要，主要原因有哪些?(最多选三项)
1.已经了解相关防治知识
2.没有时间去了
3.不感兴趣
4.没有精力去了解
5.其他，请说明
8.4您平时的肺癌防治知识主要来自？（最多选三项）
1.广播或电视
2.书报、海报或宣传册
3.家人朋友
4.医生或其他专业人士
5.医院或社区的讲座
6.电脑或平板
7.手机
8.肿瘤防治项目
9.其他，请说明
8.5您觉得您更容易接受哪种途径的知识传播?（最多选三项）
1.广播或电视
2.书报、海报或宣传册
3.家人朋友
4.医生或其他专业人士
5.医院或社区的讲座
6.电脑或平板
7.手机
8.肿瘤防治项目
9.其他，请说明