正畸治疗前医生调查问卷
尊敬的医生： 您好！衷心感谢您对本调研工作的支持和信任，为了更好的提升治疗效果、减轻不良反应、服务患者，我们需要了解您对患者治疗前症状的评估。谢谢您的配合！
口腔基本情况
菌斑指数PLI (改良 Qinugley － Hein 法)
A. 0：龈缘区无菌斑；
B. 1：龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不可见，若用探针尖刮牙面时可见牙菌斑；
C. 2：龈缘或邻面可见中等量菌斑；
D. 3：龈沟内或龈缘区及邻面有大量牙垢。
牙龈指数GI
A. 0：正常牙龈；
B. 1：牙龈轻度炎症，轻度牙龈水肿、探诊不出血；
C. 2：牙龈中度炎症，牙龈色红、水肿光亮、探诊出血；
D. 3：牙龈重度炎症，牙龈明显红肿、并有自动出血倾向
有无形成龈上菌斑？
A. 有
B. 无
有无形成龈下菌斑？
A. 有
B. 无
评估患者是否有以下症状？
A. 牙龈退缩
B. 牙龈增生
C. 牙龈红肿
D. 牙龈出血
E. 颞下颌关节紊乱
错颌畸形的类型
患者的诊断 (如安氏Ⅱ类高角伴后牙反合)
____________
脱矿、患龋评估
DMFS指数（龋失补牙面数之和）
____________
有无牙釉质发育不全
A. 有
B. 无
请评估牙齿脱矿情况
请选择牙及牙面
请选择是否发生脱矿
请选择脱矿病变类型
请选择牙釉质发生脱矿程度
请评估牙齿患龋情况
请选择牙及牙面
请选择是否发生龋坏
请选择龋坏深度
脱矿牙齿数
____________
总牙齿数
____________
正畸治疗操作
患者选择的治疗方式？
A. 隐形矫治
B. 固定托槽
患者使用的矫治器类型？
A. 金属普通托槽
B.金属自锁托槽
B. 陶瓷普通托槽
C. 陶瓷自锁托槽
D. 纳米银托槽
患者使用的矫治器类型？
A. 固定矫治器
B. 可拆卸/活动矫治器
C、机械性/功能性矫治器
假设使用带环技术
A. 粘结式颊面管
B. 带环颊面管
为患者选择的弓丝结扎方式？
A. 自结扎
B. 传统结扎
为患者选择的酸蚀剂是____,种类属于？
A. 全酸蚀粘接剂
B. 自酸蚀粘接剂
为患者选择的托槽粘结处理液？
A. Transbond XT处理液
B. Transbond MIP处理液
C.树脂粘接剂
D. GCFuji正畸粘接剂
患者使用的保持器类型？
A、Hawley保持器
B、压膜式透明保持器
C、固定式舌侧保持器
患者选择的矫治器品牌是？
A. 隐适美（进口）
B. 时代天使（国产）
C.正雅（国产）
D. 其他：
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