评价艾拉莫德联合硫酸氨基葡萄糖治疗膝关节骨关节炎有效性和安全性的多中心临床观察性研究-调查问卷模板-问卷网

入组编号

____________

受试者时间表

基线数据

第2周随访

第4周随访

第8周随访

第12周随访

第14周随访

姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

手机

____________

体格检查

体温（摄氏度℃） ____________

脉搏（bpm） ____________

呼吸（bpm） ____________

血压（mmHg） ____________

身高（cm） ____________

体重（Kg） ____________

辅助检查：血尿便常规

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辅助检查：生化常规

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辅助检查：β-hCG(未绝经女性）

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辅助检查：ESR

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辅助检查：hscrp

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辅助检查：免疫学指标（炎症因子及淋巴细胞亚群）

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用药记录

药品1 ____________

药品2 ____________

药品3 ____________

药品4 ____________

药品5 ____________

药品6 ____________

药品7 ____________

药品8 ____________

不良事件

无

若有不良反应请详细记录

哪个膝盖疼痛更严重

左膝

右膝

WOMAC量表

在平地行走 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

上下楼梯 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

晚上在床上睡觉 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

坐着或者躺着 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

站着 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

WOMAC量表

上楼梯 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

下楼梯 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

起床 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

上床躺下 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

脱鞋袜 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

穿鞋袜 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

站立 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

坐着 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

在平地行走 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

弯腰 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

从椅子上站起来 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

坐或从马桶上站起 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

上下汽车 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

进出浴缸 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

干比较重的家务 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

干比较轻的家务 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

购物 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

WOMAC量表

早晨刚醒来 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

在以后的时间内坐、卧或者休息时之后 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

受试者对病情的整体评估

0-100毫米视觉模拟量表 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

研究者对病情的整体评估

选项1 ★ ★ ★ ★

受试者对治疗反应的整体评估

选项1 ★ ★ ★ ★

研究者对治疗反应的整体评估

选项1 ★ ★ ★ ★

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